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La RM ha acquisito sempre più importanza in questi ultimi anni anche grazie all’introduzione delle nuove tecniche avanzate. Continua ad avere limiti intrinseci rappresentati dagli elevati costi di manutenzione delle apparecchiature, dalla difficoltà di esecuzione in pazienti non collaboranti, dalle controindicazioni di carattere generale come pace-maker ed elementi metallici intra-corporei.

Attualmente la valutazione del paziente con ictus ischemico acuto, mediante RM, si effettua con le immagini in diffusione (diffusion-weighted imaging, DWI) e in perfusione (perfusion-weighted imaging, PWI).

La DWI è una tecnica altamente sensibile ai movimenti Browniani di traslazione delle molecole d’acqua su piccole distanze. Essa permette di documentare in pochi minuti un’area di alterato segnale nel contesto del parenchima cerebrale, legata ad una restrizione del movimento delle molecole stesse, indice di sofferenza e rappresentativa del core del tessuto ischemico,[78, 79, 80, 81, 82] talvolta ancor prima che il danno diventi evidente nelle immagini convenzionali.[83, 84] Queste ultime comunque mantengono la loro importanza diagnostica nel monitoraggio nel tempo della lesione ischemica e nella diagnosi differenziale con gli infarcimenti emorragici nel contesto della stessa lesione come illustrato nei paragrafi precedenti. Entro 6 ore dalla sintomatologia ictale la DWI mostra una sensibilità del 95% ed una specificità di circa il 100%.[84]

La tecnica PWI identifica invece lo studio attraverso il quale è possibile rilevare la riduzione del flusso cerebrale regionale, secondaria all’occlusione arteriosa. La combinazione della stessa con la DWI, può definire il core della lesione ischemica (DWI) e la zona di penombra ischemica (PWI) con basso flusso cerebrale (Figura 5-6). Tuttavia, la mancanza di standardizzazione delle tecniche in DWI e PWI rappresenta un problema, soprattutto in relazione al reale significato da attribuire alle stesse in previsione della decisione di effettuare la trombolisi.[85]

La questione è attualmente dibattuta anche nei TIA, nei quali è possibile riscontrare alterazioni in DWI già indicative di danno.[86, 87]

Per quanto riguarda la RM convenzionale, essa continua ad avere un impiego specifico soprattutto per il monitoraggio nel tempo della lesione ischemica. Nella fase iperacuta, entro le prime 6 ore, la RM convenzionale risulta essere normale oppure può mostrare un’alterazione di segnale del lume del vaso arterioso interessato con scomparsa del vuoto di segnale endoluminale (flow void) nelle sequenze T2 pesate, associata a segni indiretti di lesione cerebrale (rigonfiamento dei giri corticali, scomparsa dei solchi e perdita dell’interfaccia grigia-bianca) nelle sequenze T1 pesate. Dopo la somministrazione del mezzo di contrasto paramagnetico, considerato minimamente dannoso, si assiste al potenziamento intravascolare (75% dei casi), che non interessa il tessuto cerebrale. Nella fase acuta, a 6-48 ore dall’evento, è possibile rilevare un’area di alterato segnale, iperintensa nelle sequenze T2 pesate e, dopo contrasto, si può osservare un potenziamento dei vasi arteriosi (75% dei casi). Le variazioni del segnale RM continuano anche nella successiva fase subacuta (3 giorni - 4 settimane), nella quale è possibile documentare un aumento dell’iperintensità nelle sequenze T2 pesate con aumento dei segni indiretti di lesione (edema ed effetto massa) fino alla seconda settimana, per poi attenuarsi fino a scomparire (fogging effect, effetto nebbia), come osservato nei reperti TC. L’eventuale presenza di infarcimento emorragico è visibile come disomogeneità in T2 con tecnica FFE, anche se la TC, come precedentemente descritto, ha un ruolo prioritario nella valutazione della presenza di sangue. Dopo contrasto, si può osservare un potenziamento tissutale. Infine, in fase cronica (ad oltre 1 mese dall’insulto ischemico) si possono reperire le alterazioni di segnale che conseguono al danno con cavitazione cistica o porencefalia dei focolai malacici, ipointensi in T1. Le componenti gliotiche appaiono iperintense nelle sequenze T2 pesate. Sono inoltre evidenti i segni della degenerazione walleriana nei diversi stadi ed i segni di atrofia focale con ampliamento degli spazi subaracnoidei e generalmente non si osserva potenziamento patologico dopo contrasto.

L’alta sensibilità della RM nel rilevare lesioni T2 iperintense e la bassa specificità delle lesioni della sostanza bianca risultano in una scarsa correlazione tra reperti RM e manifestazioni cliniche e neuropatologiche. In particolare, l’avvento della RM ha evidenziato una serie di alterazioni focali della sostanza bianca, soprattutto nella popolazione di età più avanzata e con fattori di rischio per malattie cerebro-vascolari, il cui significato clinico non è ancora del tutto chiaro.

In una grande popolazione di 3·301 soggetti di età superiore ai 65 anni, senza alcuna storia di ictus o TIA, solo il 4,4% dei soggetti non presentava alcuna anomalia di intensità della sostanza bianca alla RM.[88]

Le alterazioni di segnale della sostanza bianca periventricolare, sotto forma di iperintensità nelle sequenze a TR lungo, rientrano nel quadro della leucoaraiosi.[89] La leucoaraiosi sembra dovuta ad arteriolosclerosi dei rami che irrorano la sostanza bianca sottocorticale. La rarefazione mielinica tipica della leucoaraiosi è stata interpretata come il risultato di una ischemia non sufficientemente grave da provocare un infarto massivo, ma in grado di produrre un infarto incompleto.[90] La leucoaraiosi non è un reperto specifico, anche se viene osservato con maggiore frequenza nei soggetti anziani, con fattori di rischio per malattie cerebro-vascolari, in particolare l’ipertensione.

Nei pazienti con pregressi TIA e/o ictus, la RM permette l’identificazione e una quantificazione dettagliata delle lesioni responsabili della sintomatologia clinica, e di eventuali lesioni pregresse che sono passate inosservate dal punto di vista clinico (infarti silenti).[91]

La RM presenta vantaggi rispetto alla TC, dovuti sostanzialmente a:

1. maggiore potere di risoluzione spaziale, con conseguente migliore identificazione di infarti lacunari;
2. migliore visualizzazione delle strutture della fossa cranica posteriore, che alla TC possono presentare artefatti, con conseguente maggiore capacità di visualizzare lesioni del tronco;
3. migliore localizzazione topografica della lesione, grazie alla possibilità di acquisire immagini orientata nei tre piani dello spazio;
4. identificazione di lesioni recenti in un quadro di tipo multinfartuale, grazie all’uso di sequenze pesate in diffusione; 5. possibilità di discriminare la genesi di una lesione pregressa, ipodensa alla TC, tra esito di ischemia o di emorragia, grazie all’uso di sequenze sensibili ai prodotti di degradazione dell’emoglobina.