L'angiografia cerebrale, non scevra da rischi ed attuabile in strutture altamente qualificate, è difficilmente praticabile nella fase iperacuta dell'ictus ad eccezione dei casi selezionati di pazienti candidati a trattamento fibrinolitico intra-arterioso. L'angio-RM e l'angio-TC rappresentano le metodiche attualmente utilizzate per lo studio dei tronchi epiaortici e dei distretti intracranici anche se presentano ancora alcune limitazioni, specie nella corretta identificazione del grado di stenosi arteriosa e nella valutazione delle alterazioni della parete vasale.
Lo studio delle afferenze vascolari arteriose eso- ed intra-craniche viene generalmente effettuato mediante cateterismo per via transfemorale ed iniezione selettiva di mezzo di contrasto iodato a livello dell'arco aortico e di vasi epiaortici.
L'esame angiografico, oltre a confermare la sede e la natura della occlusione vascolare:
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documenta la presenza e la validità di circoli collaterali di compenso; |
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evidenzia il coinvolgimento nell'area ischemica di territori profondi (p.e. quelli irrorati dalle arterie lenticolo-striate, arterie mesencefaliche e talamo-perforanti della biforcazione basilare ecc.); |
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valuta l'estensione dell'area di vuoto vascolare (parenchimografia); |
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consente di esprimere un giudizio sulla accessibilità endovascolare alla lesione tromboembolica. |
| gruppo 1: | occlusione della carotide interna e pervietà del circolo di Willis e delle arterie lenticolostriate; |
| gruppo 2: | occlusione delle arterie corticali con risparmio delle arterie lenticolo-striate; |
| gruppo 3: | occlusione della carotide terminale e del tratto M1 della arteria cerebrale media con mancata perfusione del territorio lenticolo-striato.[173] |
Poiché l'estensione dell'area infartuale risulta essere tempo-dipendente l'esame angiografico deve risultare essenziale e venire limitato alla determinazione del livello di occlusione e della efficacia del circolo collaterale.
Deve mirare ad ottenere, attraverso un'indagine di tutti i territori vascolari, un'analisi topografica della estensione dell'area infartuale in considerazione del fatto che la zona di massima ischemia viene modificata dalla circolazione collaterale con spostamento della sofferenza ischemica verso territori di confine o profondi.[172]
L'interessamento nell'area infartuale di territori profondi determina la gravità dell'insulto ischemico parenchimale ed endoteliale (cosiddetta densità di ischemia) riducendo da un lato le possibilità di recupero del territorio in penombra ischemica e dall'altro determinando la possibilità della insorgenza di complicanze emorragiche dovute a riperfusione di un letto vascolare danneggiato.
Al fine di valutare il rischio emorragico Theron ha raggruppato i soggetti con ictus carotideo in 3 categorie:
I pazienti con interessamento completo delle arterie lenticolo-striate sviluppano una immediata grave e profonda ischemia con alto rischio di complicanze emorragiche, mentre pazienti con parziale o assente interessamento lenticolare presentano minore incidenza di emorragia.
Il tempo utile per eseguire un intervento di disostruzione vascolare (cosiddetta finestra terapeutica) appare anch'esso influenzato dalla sede della occlusione e risulta ridotto a meno di 6 ore per lesioni interessanti i territori profondi mentre è di 12 ore per lesioni corticali.[174]
La valutazione del grado di flusso ematico cerebrale residuo è un altro fattore importante nel valutare il rischio della riperfusione e viene angiograficamente effettuato mediante lo studio dell'estensione dell'area di vuoto vascolare (parenchimografia capillare) nella seriografia digitale.