Un altro punto critico nella gestione ottimale dell'ictus acuto è il mantenimento di una adeguata ossigenazione tessutale.[18] L'ipossia, promuovendo il metabolismo anaerobico e la deplezione delle riserve energetiche, ostacola il potenziale recupero della zona di penombra ischemica aggravando l'estensione dell'area infartuata e peggiorando la prognosi. Le più comuni cause di ipossia sono rappresentate dall'ostruzione parziale delle vie aeree, dalla polmonite ab ingestis, dalle atelettasie e dall'ipoventilazione relativa, ad esempio, a scompenso cardiaco, ad embolia polmonare, a estesi infarti cerebrali emisferici o vertebrobasilari, ad ampie raccolte emorragiche o a sostenuta attività epilettica da ictus emisferici. La ventilazione può peggiorare durante il sonno. Pertanto il monitoraggio, continuo o discontinuo, dello stato di ossigenazione ematica tramite, rispettivamente, pulsiossimetria o emogasanalisi è indicato almeno nelle prime 24 ore dall'esordio dell'ictus e va proseguito fino alla normalizzazione e/o stabilizzazione del quadro respiratorio.
La posizione sollevata del tronco può essere consigliabile per il suo effetto favorevole sulla saturazione di ossigeno e sulla riduzione della pressione intracranica.[19]
Non vi sono tuttora dati a favore dell'efficacia della somministrazione routinaria dell'ossigeno-terapia, che risulta addirittura sconsigliata negli ictus di gravità lieve o moderata,[20] e che va invece indirizzata a quei pazienti in stato di ipossia documentata dall'emogasanalisi o in stato di desaturazione alla pulsiossimetria (saturazione O2 <92%). In genere la somministrazione di ossigeno a 2-4 L/min per via inalatoria, migliora lo stato di ossigenazione ematica e risulta sufficiente per la correzione dell'ipossiemia moderata in assenza di alterazioni del respiro.[16]
È opportuno avviare la somministrazione con elevate concentrazioni di ossigeno, riducendole successivamente in relazione ai dati della pulsiossimetria e della emogasanalisi. Se il paziente rimane ipossiemico in ventilazione spontanea ad alti flussi, è possibile applicare una pressione positiva continua alle vie aeree (CPAP: Continuous Positive Airway Pressure) al fine di reclutare il maggior numero possibile di alveoli polmonari. Tale supporto ventilatorio non invasivo (effettuato cioè senza intubazione tracheale, ma attraverso una maschera facciale o nasale) richiede un certo grado di collaborazione da parte del paziente che deve essere in grado di mantenere un adeguato volume corrente spontaneo e di tossire efficacemente; inoltre può provocare distensione gastrica.[21]
L'assistenza ventilatoria manuale è indicata se il paziente è in apnea, se il suo volume corrente spontaneo è insufficiente, se è opportuno ridurre il lavoro respiratorio. La ventilazione manuale a maschera deve proseguire fino al ripristino di un'adeguata ventilazione spontanea o fino al posizionamento di un tubo endotracheale.
La protezione delle vie aeree superiori e l'assistenza ventilatoria sono indicate in caso di pazienti gravi con alterazione dello stato di coscienza. In questi casi (coma, disfunzione troncoencefalica, assenza dei riflessi troncoencefalici, episodi apneici, rapido deterioramento neurologico) l'opportunità di intubazione tracheale e ventilazione meccanica dovrebbe essere valutata tempestivamente.[22, 23, 24] Anche se i dati di incidenza riportati in letteratura non sono molti, si può affermare che la proporzione di pazienti con ictus che richiede intubazione tracheale e ventilazione meccanica è altamente variabile con il tipo di ictus e si pone intorno al 5%-11% nell'ictus ischemico,[23, 24, 25, 26] nell'ambito 26%-30% nell'emorragia intracranica,[25, 26] intorno al 50% nell'emorragia subaracnoidea,[25] anche se non mancano proporzioni più elevate (fino al 63% dei ricoverati) in specifici centri,[27] mentre negli studi epidemiologici su popolazione il tasso è molto più basso e probabilmente inferiore all'1%.
L'intubazione tracheale è indicata in presenza di segni di insufficienza respiratoria o di fatica respiratoria, in presenza di alterazioni dello stato di coscienza che non consentano la protezione delle vie aeree e in caso di rischio di aspirazione,[28] come specificato nella Tabella 11:I.
È importante sottolineare che le manovre di laringoscopia e di intubazione tracheale possono determinare in via riflessa importanti alterazioni emodinamiche in grado di influenzare il flusso cerebrale e la pressione endocranica. Tali manovre devono quindi essere effettuate dopo aver proceduto alla somministrazione di opportune dosi di farmaci sedativi e miorilassanti.
Nel caso sia prevedibile la necessità di un supporto ventilatorio di lunga durata è opportuno procedere alla tracheostomia che facilita le manovre di broncoaspirazione, riduce l'incidenza di stenosi laringotracheali da intubazione prolungata e migliora il comfort del paziente. Il corretto timing di tale procedura è tuttora controverso, sebbene alcuni autori consiglino la sua esecuzione anche in terza giornata.[29]
La ventilazione meccanica può essere effettuata con diverse modalità; le più comunemente impiegate sono le seguenti:[30]
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ventilazione meccanica controllata (CMV Controlled Mechanical Ventilation); |
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ventilazione assistita-controllata (ACV Assist-Control Ventilation); |
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ventilazione obbligatoria intermittente sincronizzata (SIMV Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation); |
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ventilazione con supporto pressorio (PSV Pressure Support Ventilation). |
Durante la ventilazione meccanica controllata (CMV) tutti gli atti respiratori sono a carico dell'apparecchio di ventilazione; questa modalità è applicabile solo in pazienti che non effettuano alcuno sforzo respiratorio (drive assente o pazienti sedati ed eventualmente curarizzati).
La modalità di ventilazione assistita-controllata (ACV) consente al paziente di incrementare la frequenza respiratoria: ogniqualvolta il paziente compie uno sforzo respiratorio raggiungendo un valore soglia prefissato, il ventilatore eroga un flusso inspiratorio pari ai valori preimpostati.
La ventilazione obbligatoria intermittente sincronizzata (SIMV) eroga un volume corrente prestabilito ad una frequenza programmata; a ciò si possono aggiungere atti respiratori spontanei del paziente la cui frequenza e volume sono determinati dalle possibilità di ventilazione spontanea del paziente stesso.
La ventilazione con supporto pressorio (PSV) garantisce un incremento meccanico della pressione inspiratoria, consentendo una notevole riduzione del lavoro respiratorio.
La scelta della modalità di ventilazione e l'impostazione dei parametri ventilatori dipendono dalle condizioni cliniche del paziente: È opportuno iniziare con una concentrazione di ossigeno del 100% (FiO2=1) riducendola poi fino a valori che consentano di ottenere livelli adeguati di PaO2 (saturazione periferica ≥95%). Può essere utile l'applicazione di una pressione positiva di fine espirazione (PEEP).
Il volume corrente iniziale deve essere di 8-10 mL/kg. La frequenza respiratoria deve essere regolata sul pH piuttosto che sulla CO2. Se l'adattamento al ventilatore risulta difficoltoso è necessario procedere alla sedazione del paziente o, più raramente alla curarizzazione.
Il supporto ventilatorio può essere progressivamente sospeso ("weaning") quando siano risolte le condizioni cliniche che ne avevano imposto l'adozione. Nella Tabella 11:II [31] sono precisati i criteri clinici che consentono di avviare le procedure di "svezzamento dal ventilatore".
La gestione del supporto ventilatorio impone il ricovero in unità di terapia intensiva e la consulenza di specialisti rianimatori.
L'opportunità di procedere alla ventilazione meccanica in pazienti colpiti da ictus è da tempo dibattuta in considerazione della elevata mortalità riscontrata (si veda anche la discussione sulla formulazione dell'ordine di non rianimare, § 8.7.2). La ventilazione meccanica è un intervento terapeutico indispensabile per la sopravvivenza ed al tempo stesso un indice della gravità dell'ictus cerebrale.[27] La prognosi dei pazienti colpiti da ictus cerebrale sottoposti a ventilazione meccanica è peraltro migliore di quanto si ritenesse in passato.[22] Berroushot e coll. hanno recentemente effettuato uno studio prospettico in pazienti con ictus ischemico evidenziando una mortalità dell'81% nei pazienti sottoposti a ventilazione meccanica a fronte di una mortalità globale del 24%.[32] Nei pazienti in ventilazione meccanica la causa più frequente di morte è stata il deterioramento neurologico con ernia cerebrale. Emerge da questo studio la conclusione che ciò che conta non è stabilire la reale opportunità della ventilazione meccanica, quanto riuscire ad evidenziare precocemente i segni di deterioramento neurologico in modo da porre in atto ogni possibile intervento terapeutico.