Una revisione sistematica [257] di studi randomizzati controllati sostiene l'efficacia degli approcci task-oriented nella riabilitazione dell'equilibrio, del cammino e nel recupero della forza all'arto inferiore dopo ictus.
In particolare, l'utilizzo di un training sulla pedana di forza con feedback visivo o uditivo migliora la simmetria del carico, anche se non ci sono evidenze in merito all'effetto su altre misure cliniche di esito, come l'area di oscillazione del centro di pressione funzionale.[258] L'esclusivo utilizzo di tecniche basate sul feedback visivo non ottiene migliori risultati rispetto alle terapie convenzionali.[259] Risultati definitivi in merito al recupero dell'equilibrio sono, comunque, difficili da ottenere anche a causa di una non completa conoscenza dei meccanismi alla base del recupero del controllo posturale. Raramente, negli studi, viene proposta una classificazione per sede di lesione e, normalmente, si focalizza l'attenzione sulle lesioni unilaterali sovratentoriali. Lesioni corticali nel territorio di confine parieto-temporale sembrano correlare con un ridotto recupero del controllo posturale suggerendo che sia critico, ai fini del recupero, il mantenimento di una corretta integrazione sensori-motoria.[260]
È osservazione quotidiana nei reparti di riabilitazione che alcuni terapisti propongano trattamenti basati su un singolo approccio, altri, invece combinino elementi provenienti da diverse tecniche. Pollock e coll.[252] hanno dedicato attenzione a questo argomento, in merito alla riabilitazione del controllo posturale e del cammino, estrapolando e valutando i risultati di ventuno studi randomizzati o quasi-randomizzati nell'ambito di una revisione sistematica con metanalisi. Otto lavori confrontavano l'uso del solo approccio neurofisiologico verso altre tecniche, otto studiavano l'effetto di trattamenti basati sul concetto di apprendimento motorio ed, infine, otto prendevano in considerazione l'efficacia di tecniche miste. In conclusione, l'utilizzo di tecniche miste comporta risultati significativamente migliori in termini di recupero dell'indipendenza funzionale, confrontato con l'assenza di trattamento o verso placebo. Non esiste evidenza in merito alla superiorità di un singolo specifico approccio rispetto ad un altro.
Le tecniche mirate all'incremento della forza inducono un recupero funzionale significativo senza incrementare la spasticità.[238] Il training di rinforzo muscolare viene definito come l'esercizio progressivo di resistenza, ovvero qualsiasi tecnica che preveda contrazioni muscolari ripetute ed intense in grado di incrementare l'attività delle unità motorie; gli interventi possono associarsi a biofeedback, stimolazione elettrica, forme di rieducazione neuromuscolare ed alla mental practice.
La possibilità di realizzare in fase acuta un addestramento della deambulazione è apparsa finora subordinata all'acquisizione di un adeguato controllo del tronco e posturale, e di una sufficiente capacità aerobica, soprattutto in pazienti con elevato deficit stenico dell'arto inferiore, incapaci di supportare il peso del corpo durante la realizzazione del passo. Al fine di ovviare a tali vincoli che possono allontanare una tappa cruciale del percorso riabilitativo, incrementando così il senso di frustrazione emergente e la possibile depressione reattiva, alcuni autori hanno sollecitato l'utilizzo di una rieducazione su nastro trasportatore (treadmill) unitamente ad un dispositivo di sospensione parziale e scarico del peso corporeo.[143, 261, 262, 263]
Wilson e coll.[264] hanno fornito linee guida per un'applicazione corretta e sicura del dispositivo di sospensione del paziente sulla scorta di una precedente esperienza clinica, della consultazione di tavole antropometriche e di principi di bioingegneria.
La revisione sistematica dell'ampia letteratura su questo argomento, da parte di ricercatori della Cochrane Collaboration,[265] ha estrapolato e valutato i risultati di quindici studi (622 pazienti) randomizzati, quasi-randomizzati o con disegno cross-over sull'efficacia del training del cammino su treadmill con o senza supporto del peso. Non sono state rinvenute differenze statisticamente significative tra training su treadmill, con o senza supporto del peso, ed altri interventi in termini di velocità del cammino o dipendenza. Il sottogruppo di soggetti capaci di deambulazione autonoma alla valutazione basale sembra ottenere maggior beneficio in termini di velocità del cammino mediante il training su treadmill con il supporto del peso, benché il vantaggio non raggiunga la significatività statistica.
Singoli studi supportano l'uso del training su treadmill con il supporto del peso in soggetti incapaci di deambulazione autonoma,[143] altri documentano la superiorità del training su treadmill associato ad esercizi task-oriented (overground walking o programma di allenamento aerobico) rispetto ad un allenamento aspecifico di bassa intensità.[266, 267] , Eventi avversi, non seri (vertigini ad esempio) ricorrono più frequentemente nei soggetti sottoposti al training su treadmill.[265]
L'utilizzo di training aerobico sembra favorire il recupero funzionale ostacolando il circolo vizioso generato dall'interazione tra ipomobilità e decondizionamento cardio-respiratorio.[268]
L'utilizzo di tecniche di Stimolazione Elettrica Funzionale (functional electric stimulation - FES), al fine di potenziare l'atto motorio, induce un debole beneficio in termini clinici ma non funzionali.[147, 269] In merito alla stimolazione elettrica transcutanea (transcutaneous electric stimulation - TENS) in aggiunta ad altri trattamenti non vi sono evidenze di efficacia.[269]
L'effetto di tecniche di feedback elettromiografico a supporto dell'addestramento neuromotorio è stato a lungo discusso agli inizi degli anni ’90.[270, 271] Una metanalisi di 8 studi randomizzati controllati ha mostrato come l'unico vantaggio di un EMG-BFB applicato all'arto inferiore sia quello di migliorare la dorsiflessione del piede, senza peraltro influenzare significativamente la deambulazione.[146]
Recentemente sono state introdotte terapie di rieducazione del cammino basate sull'uso di robot, della mental practice e della realtà virtuale, che generalmente affiancano, senza sostituire, le tecniche classiche. Per la diffusione e le iniziali evidenze di efficacia, questi approcci innovativi saranno oggetto di una trattazione dettagliata in una sezione successiva.