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Numerosi studi hanno riportato una aumentata prevalenza di forme ovale pervio (FOP) e aneurisma del setto interatriale (ASI) nei pazienti con ictus criptogenetico rispetto ai controlli. Incertezze sussistono invece tuttora sul meccanismo patogenetico in presenza di FOP e ASI: oltre all'embolia paradossa vengono invocati la formazione di trombi in situ e la predisposizione allo sviluppo di tachiaritmie quali la fibrillazione atriale.

In questo capitolo viene presa in considerazione la terapia chirurgica della patologia steno- ostruttiva su base aterosclerotica della carotide extracranica per la prevenzione dell’ictus cerebrale ischemico.

Terapia chirurgica

In caso di stenosi carotidea sintomatica la endoarteriectomia comporta un netto anche se modesto beneficio rispetto alla sola terapia medica per stenosi tra 50% e 69% (NNT 22 per ogni ictus ipsilaterale, NNT non significativo per ictus disabilitante e morte), ed un elevato beneficio per stenosi tra 70% e 99% (NNT 6 e 14 rispettivamente), purché in assenza di near occlusion. In pazienti con near occlusion il beneficio è marginale.

L'endoarteriectomia carotidea è indicata nella stenosi sintomatica compresa fra il 50% ed il 69% (valutata con il metodo NASCET) anche se il vantaggio rispetto alla sola terapia medica, modesto per i primi anni di follow-up, diventa più evidente con gli anni successivi, specie per i pazienti definiti a più alto rischio come pazienti con ischemia recente, con sintomi cerebrali e non oculari, con placca ulcerata – vulnerabile, di età avanzata, di sesso maschile, diabetici.

In caso di stenosi carotidea superiore al 50% (metodo NASCET) e di TIA o ictus minore è indicata l’endoarteriectomia precoce, cioè entro le prime due settimane dall’evento clinico. E’ presumibile che l’endoarteriectomia offra il massimo beneficio se eseguita nei primi giorni dal sintomo, prima possibile e in ogni caso alla stabilizzazione dell’evento ischemico cerebrale.

Le evidenze sull’efficacia dell’endoarteriectomia nella stenosi carotidea asintomatica sono state definite; recenti revisioni sottolineano l’importanza di valutare il vantaggio della terapia chirurgica nei confronti della miglior terapia medica. Sono auspicabili altre revisioni sistematiche che stratifichino i vari fattori di rischio medico e chirurgico, onde specificare meglio i sottogruppi (con stenosi critica e placca vulnerabile, con TIA controlaterale, con creatininemia elevata ecc.

L’intervento di endoarteriectomia in caso di stenosi carotidea asintomatica uguale o maggiore al 60% (valutata con il metodo NASCET) è indicato solo se il rischio perioperatorio (entro 1 mese dall’intervento) di complicanze gravi (morte, ictus disabilitante) è particolarmente basso (almeno inferiore al 3%).

Nei pazienti candidati alla rivascolarizzazione carotidea e coronarica è indicato dare la precedenza al distretto più compromesso clinicamente.

In caso di in caso di ictus maggiore disabilitante non è indicata la terapia chirurgica carotidea.