Per una diagnosi differenziale completa è fondamentale l’acquisizione di una TC o di una RM dell’encefalo che consentono di escludere l’ematoma sottodurale cronico, o altri tipi di lesione espansiva intracranica. La diagnosi di TIA è essenzialmente clinica ed il rilievo di una lesione ischemica cerebrale congrua con i sintomi presentati dal paziente non esclude la diagnosi di TIA. Non pare condivisibile il parere di alcuni autori che sostengono la necessità di escludere con la TC lesioni ischemiche congrue alla sintomatologia del paziente per porre la diagnosi di TIA. Infatti l’introduzione di quest’ulteriore elemento nella definizione di TIA aumenterebbe la variabilità di diagnosi per la presenza spesso di lesioni ischemiche incongrue alla TC, senza aggiungere alcun dato di utilità pratica per il paziente.[3] Sia la diagnosi di TIA che quella di ictus sono diagnosi cliniche e non necessitano del dato di neuroimmagine che può non essere rivelatore, tuttavia una TC o una RM vanno effettuate sempre per la diagnosi differenziale con altre patologie che possono mimare il TIA o l’ictus.
In effetti, la diagnosi di attacco ischemico transitorio (TIA), a differenza della diagnosi di ictus, non è semplice, tant’è vero che solo il 50% delle diagnosi di TIA viene confermato dallo specialista neurologo. Nei casi riconosciuti come TIA è poi oggetto di dibattito se i pazienti che giungono all’osservazione in pronto soccorso vadano ricoverati o possano essere seguiti ambulatoriamente: il ricovero sarebbe motivato dal fatto che il 10% dei pazienti con un TIA ha un ictus nella prima settimana;[4] d’altro canto il 90% dei TIA, siccome non ha eventi nella prima settimana, potrebbe essere sottoposto ad accertamenti ambulatoriali rapidi invece di occupare il letto di un ospedale. Rothwell et al.[4] hanno costruito e validato un modello per poter identificare i pazienti con TIA a maggior rischio di recidiva attraverso uno studio di popolazione (OSCP). Tale modello è stato poi validato in una seconda popolazione e in una casistica ospedaliera di pazienti con TIA. Il risultato è stato che un punteggio di 6 punti, basato sull’età (≥60 anni = 1), sulla pressione arteriosa (pressione sistolica >140 mm Hg e/o diastolica ≥90 mm Hg = 1), sul deficit neurologico (ipostenia omolaterale = 2, disturbo del linguaggio senza ipostenia = 1; altro = 0) e sulla durata dei sintomi (≥60 min = 2; 10-59 min = 1; <10 min = 0), è altamente predittivo di ictus entro 7 giorni (il rischio di ictus entro 7 giorni è 0,4% in pazienti con punteggio <5, 2,1% nei pazienti con punteggio uduale a 5 e 3,14% nei pazienti con punteggio uguale a 6). Una più recente elaborazione del punteggio ABCD (ABCD2) per la classificazione dei pazienti con TIA è presentata nel § 6.4.5. Van Wijk et al.,[5] basandosi su una vasta popolazione di pazienti con TIA seguiti per 10 anni, riportano un altro modello prognostico multivariato sulla base delle informazioni che tipicamente vengono raccolte nell’attività clinica (storia, obiettività neurologica e generale ed esami diagnostici): il rischio di recidiva è più elevato nei pazienti con età superiore ai 65 anni, con storia di eventi vascolari, claudicatio intermittens, diabete, ipertensione, onde Q patologiche all’ECG. In un altro recente lavoro,[6] in cui sono stati studiati 87 pazienti consecutivi con TIA e 74 con ictus mediante DWI all’ingresso, si dimostra come nei pazienti che avevano segni dimostrabili di ischemia cerebrale focale (41,3%) la recidiva di TIA o ictus durante il ricovero era del 19,4%: il reperto di infarto cerebrale in un TIA è dunque un altro predittore di recidiva.
Alla luce degli studi sopra-citati il TIA deve essere considerato come un’emergenza medica ed essere valutato sempre con urgenza e con attenzione alla stregua di una ”angina instabile” cerebrale.[7] Sulla base della storia, dell’esame obiettivo e di accertamenti diagnostici semplici quali la glicemia, l’ECG, la TC è possibile identificare i pazienti a maggior rischio ed intervenire con un ricovero o la programmazione di un follow-up ambulatoriale. Per i pazienti con TIA dirottati verso accertamenti di tipo ambulatoriale bisogna costruire un percorso veloce (“fast track”) affinchè accedano ad esami come l’eco-Doppler dei tronchi sovraaortici, la TC dell’encefalo, l’ECG e gli esami del sangue entro una o due settimane. Inoltre bisogna considerare che l’aterosclerosi è una malattia acuta su una malattia cronica che si comporta con fasi di quiescenza e riesacerbazioni e i pazienti con TIA vanno ripetutamente controllati poiché nel tempo il rischio si può modificare.
Sulla base di quanto sopra descritto sono stati effettuati diversi tentativi di ridefinire i TIA allo scopo di migliorare la riproducibilità diagnostica ed identificare i pazienti a maggior rischio.[7, 9, 10] Nella Tabella 5:II vengono elencati i vari fattori che classificano un paziente ad alto o basso rischio di ictus. La maggior parte delle realtà del nostro territorio nazionale non consentono percorsi veloci ambulatoriali, per cui il ricovero in ospedale diventa spesso una necessità dettata da motivi pratico-organizzativi, tuttavia la classificazione dei pazienti con TIA a maggior rischio è un elemento importante per la gestione di questi pazienti in situazioni di mancanza di posti letto negli ospedali e per favorire l’organizzazione di efficienti servizi sul territorio.
