La diagnosi di causa è probabilistica e può essere probabile o possibile.
Vi possono essere due diagnosi probabili se vengono riscontrati due criteri di uguale priorità.
Le cause note di ictus ischemico, riunite in tre gruppi in base alla loro frequenza, sono riportate in Tabella 5:IV. Una classificazione dei sottotipi di ictus ischemico, in rapporto al loro meccanismo eziopatogenetico (Tabella 5:V) è quella proposta, specie per lo svolgimento di studi multicentrici, dal Publication Committee dello studio Trial of ORG 10172 (danaparoid) in Acute Stroke Treatment (TOAST). L'accuratezza di tale classificazione è stata validata in uno studio prospettico dello stesso gruppo TOAST. [14] La definizione clinica iniziale dell'eziologia è stata confermata solo nel 62% dei casi sulla base della determinazione finale a tre mesi dall'evento acuto e dopo il completamento di tutte le indagini di laboratorio e strumentali. Ogni sottotipo può essere identificato come probabile o possibile a seconda del maggiore o minore grado di certezza della diagnosi, basato sul grado di concordanza per la stessa dei dati clinico-strumentali (Tabella 5:VI). La classificazione TOAST è stata recentemente sottoposta a critica, soprattutto per quanto riguarda il sottogruppo di "occlusione dei piccoli vasi", in quanto le lesioni lacunari vengono individuate come tali anche per la presenza di un fattore di rischio (l'ipertensione), il che comporta l'introduzione di un possibile errore sistematico.[15, 16, 17]
Una serie di criteri per la diagnosi probabilistica dell'ictus ischemico è stata proposta anche dal Baltimore-Washington Cooperative Young Stroke Study.[18] Tale classificazione proposta ha una buona riproducibilità, tuttavia, essendo stata creata per un registro dell'ictus nel giovane, essa ha dato più enfasi alle alterazioni dell'emostasi (diagnosi ad elevata priorità) rispetto agli ictus lacunari (diagnosi a bassa priorità). Non a caso su questa categoria l'indice kappa risultava meno soddisfacente (kappa=0.31). Si segnala che altri autori danno maggior importanza agli ictus lacunari.[19]
I criteri di elevata priorità infatti includono le diagnosi di vasculopatia aterosclerotica, la vasculopatia non aterosclerotica, embolia cardiaca o transcardiaca, disordini ematologici/altro. Le categorie a bassa priorità sono l'ictus lacunare, l'ictus legato all'uso di contraccettivi orali, l'ictus emicranico, e le cause indeterminate (Tabella 5:VII). La diagnosi a bassa priorità non dovrebbe essere codificata come probabile quando è presente una diagnosi probabile o possibile ad alta priorità.
Una corretta identificazione della causa di ictus e TIA ha sia un significato sia per la ricerca che per la clinica (prognosi e terapia).