Quando si verifica un ictus ischemico, uno dei principali intenti della valutazione diagnostica cardiologica è quello di identificare i pazienti che presentano un'affezione cardioembolica e che richiedono un'anticoagulazione cronica per la prevenzione secondaria, e quelli che invece presentano un'affezione non cardioembolica. Il riscontro di una sorgente cardioembolica non è sufficiente da solo per porre diagnosi di ictus cardioembolico, diagnosi che è comunque di tipo probabilistico. La Cerebral Embolism Task Force (1986, 1989), infatti, ha evidenziato come il 30% dei soggetti con ictus ischemico/TIA abbiano una sorgente potenziale di cardioembolismo e di questi il 30% hanno una concomitante malattia cardiovascolare.[55, 56] Nemmeno le caratteristiche cliniche quali sede della lesione ischemica, rapidità di insorgenza dell'ictus, segni neurologici e di neuroimmagini (p.e. iperdensità dell'arteria cerebrale media) possono orientare definitivamente la diagnosi in senso cardioembolico. Il gold-standard diagnostico sarebbe costituito dall'angiografia che, eseguita molto precocemente, può dimostrare un'occlusione embolica in assenza di lesioni aterosclerotiche. Tale indagine è però molto raramente praticabile, in considerazione del rischio. Il cardine della diagnosi clinica di ictus cardioembolico rimane quindi la presenza di una sorgente cardioembolica in un paziente con ictus non lacunare in assenza di malattia dei vasi cerebrali o di altra causa. Peraltro circa il 15% dei soggetti con un'affezione cardioembolica presenta stenosi carotidea ipsilaterale all'esame eco-Doppler carotideo e spesso è molto difficile determinare quale delle due condizioni patologiche sia responsabile dell'evento.
L'identificazione di una potenziale sorgente di cardioembolismo dipende dalla completezza dell'indagine diagnostica. In alcuni casi la diagnosi può essere posta sulla base dell'anamnesi per la presenza di fibrillazione atriale, infarto miocardico recente, o valvulopatia. Le tecniche per immagini cardiache possono essere utili nell'evidenziare potenziali sorgenti di emboli.
L'ecocardiografia transtoracica (ETT) non è sempre sufficiente nell'identificare affezioni cardioemboliche per la sua bassa sensibilità nel rilevare una possibile causa di embolizzazione (in particolare i trombi in atrio sinistro), soprattutto in pazienti senza alcun riscontro di sottostante malattia cardiaca.[57]
L'introduzione dell'ecocardiografia transesofagea (ETE) ha permesso di valutare con maggior sensibilità la struttura cardiaca e le possibili fonti di embolizzazione con sensibilità da 2 a 10 volte maggiore rispetto alla precedente metodica.[58, 59]
I maggiori svantaggi sono l'invasività, soprattutto negli anziani incapaci di tollerare la procedura, e la necessità di sedazione.
L'ETE è più sensibile della ETT particolarmente per l'identificazione di anomalie del setto interatriale, trombi dell'auricola associati a fibrillazione atriale (FA) e vegetazioni della valvola mitralica (Tabella 5:VIII). Circa il 20% dei soggetti con ictus ischemico presentano una o più sorgenti cardioemboliche minori non evidenziate con l'ETT. Non sono state ancora completamente chiarite le indicazioni all'esecuzione di ETT o ETE nei soggetti con TIA o ictus ischemico. Nei soggetti senza evidenza clinica di malattia cardiaca, l'ETT identifica una sorgente maggiore di cardioembolismo in meno del 3% dei casi. A tale proposito la American Society of Echocardiography e l'American Heart Association Committee on the Use of Echocardiography hanno raccomandato l'uso di ETT di routine nella valutazione di pazienti con ictus ischemico solo in caso di riscontro clinico di malattia cardiaca.[60] Nei pazienti al di sotto di 45 anni, un gruppo in cui l'aterotrombosi dei tronchi epiaortici è meno prevalente e l'ictus cardioembolico è più probabile, può essere indicata l'ETE. Tali indicazioni sono state sostanzialmente riconfermate dalle linee guida dell'American College of Cardiology/American Heart Association Task Force sulle "Indicazioni all'ecocardiografia nei pazienti con eventi neurologici od altre manifestazioni di occlusione vascolare".[61]
Sono stati proposti anche numerosi algoritmi per l'utilizzazione dell'ecocardiografia nella valutazione dei pazienti con TIA o ictus ischemico.[62] La Figura 5-1 illustra uno di questi algoritmi diagnostici.[62] Nessuno di tali algoritmi risulta peraltro validato in studi di gestione dei pazienti.
L'ETE è più sensibile dell'ETT per l'identificazione di potenziali fonti cardiache emboligene nei pazienti con TIA o ictus. Se una fonte cardiaca emboligena è svelata dall'ETT i costi addizionali e il disagio per il paziente dell'ETE non risultano giustificati. Al contrario soltanto l'ETE è in grado di identificare trombi ed ecocontrasto spontaneo in atrio e auricola sinistra, aneurisma del setto interatriale e placche aortiche.
La reale utilità dell'ETE nei pazienti con ischemia cerebrale non è completamente chiarita. In particolare spesso non è chiaro se il reperto ETE rappresenta la causa reale dell'ictus/TIA e se la gestione del paziente debba essere modificata in funzione dei risultati dell'ETE. In molti casi nello stesso paziente sono presenti fonti emboligene multiple cardiache ed extracardiache. Inoltre le implicazioni terapeutiche di molti reperti ETE, quale il forame ovale pervio, non sono oggi completamente definite.
Sono necessari studi prospettici di maggiore ampiezza per definire con precisione il ruolo dell'ETE nella gestione di pazienti con ischemia cerebrale. Allo stato attuale l'ETE va riservato ai pazienti più giovani con ictus/TIA di eziologia non spiegata.
Un'analisi economica di costo/efficacia ha dimostrato che l'ETE senza ETT preliminare è l'approccio maggiormente cost-effective nei pazienti con ictus di eziologia non spiegata.[63]
Le linee guida American College of Cardiology - American Heart Association pubblicate nel 1997 pongono tre indicazioni di classe I (condizioni per le quali esiste evidenza e/o accordo generale che una determinata procedura o trattamento sia utile ed efficace) per l'esecuzione dell'ETE nei pazienti con eventi cerebrovascolari:
- pazienti più giovani (≤45 anni);
- pazienti più anziani (>45 anni) senza evidenza di malattia cardiovascolare o altre eziologie evidenti;
- pazienti per i quali una decisione terapeutica (terapia anticoagulante orale ecc) è dipendente dai risultati dell'ecocardiografia.
L'ETE non è pertanto necessario nella valutazione di tutti i pazienti con TIA o ictus. Le situazioni nelle quali è più probabile che l'ETE possa portare un contributo informativo rilevante sono le seguenti:[64]
- pazienti più giovani (≤45 o anche ≤55 anni) senza storia di malattia cerebrovascolare o altre cause evidenti dell'ischemia cerebrale;
- eventi embolici recidivanti;
- condizioni nelle quali vi sarebbe indicazione per la terapia anticoagulante orale (p.e. FA in pazienti molto anziani) ma esiste un considerevole rischio emorragico;
- presenza di protesi valvolari;
- sospetta endocardite infettiva.