Va inoltre sottolineato che anche la valutazione angiografica, considerata il gold standard, è gravata dal problema della scarsa riproducibilità delle misurazioni: fino al 20% di disaccordo sulla percentuale di stenosi tra due diversi osservatori esperti.[141] Tale livello di discrepanza diviene inaccettabile quando il grado di stenosi carotidea costituisce il fattore decisionale determinante nella scelta tra terapia medica e terapia chirurgica. Alcuni autori hanno proposto l’applicazione di un sistema computerizzato alla valutazione della ecogenità di placca, al fine di ridurre la soggettività dell’operatore, e hanno ottenuto dei risultati interessanti.[142]
La Consensus Conference di Parigi del 1994 ha stabilito l'utilità del ricorso all'indagine angiografica solo nel caso di discrepanza fra i dati ultrasonografici e quelli ottenuti con angio-RM.[143] È stato osservato che se si segue tale procedura solo il 16% dei pazienti candidabili per l'endoarteriectomia dovrebbero essere sottoposti ad indagine angiografica.[144, 145, 146, 147, 148, 149]
Un altro aspetto è quello relativo alla possibilità di diagnostica differenziale offerta dalle metodiche ultrasonografiche, e in particolare dall'eco-color Doppler, fra le occlusioni di natura trombo-embolica e quelle attribuibili a dissecazione della parete vasale, per le quali è ben documentata la sensibilità diagnostica dell'eco-color Doppler,[150, 151] che associa all'accuratezza la possibilità di valutazioni seriate, in grado di documentare l'eventuale ricanalizzazione del vaso. Le strategie terapeutiche possono essere modificate in maniera cruciale dal rilievo precoce di tale patologia come fattore eziopatogenetico di un evento cerebrovascolare ischemico.[152, 153] È noto che questo tipo di fattore causale è tutt'altro che infrequente in caso di ictus ischemico giovanile.[154]