SPREAD

Gli studi NASCET e ECST hanno evidenziato quanto sia importante la gravità della stenosi carotidea omolaterale rispetto ai sintomi cerebrali od oculari per la prevenzione di un ictus ischemico con la stessa distribuzione arteriosa. Hanno inoltre consentito di riconoscere che, anche all'interno della categoria di stenosi "serrate", esiste un aumentato rischio di peggioramento della stenosi stessa e che prove "angiografiche" di "ulcerazione" o di "irregolarità" determinano un ulteriore incremento del rischio.[172] Tali osservazioni hanno contribuito a stabilire una stretta relazione fra tipologia di placca e sintomatologia neurologica suggerendo l’introduzione del concetto di "placca a rischio".[173, 174, 175, 176, 177]

A questo proposito, diverse classificazioni sono state proposte per gli aspetti ultrasonografici della placca carotidea relativi alla sua composizione e morfologia ed è stato dimostrato un possibile valore predittivo di tali aspetti.[173, 175]173,175 Dal punto di vista ecografico B-mode,[178, 179] , le placche carotidee vengono classificate in:

	omogenee - eterogenee;
	ecolucenti (soft) - miste (medium) - ecogeniche (hard).

Una classificazione successiva, che considera sia l’ecogenicità che la struttura, suddivide le placche in 5 tipi:

1. uniformemente anecogene;
2. prevalentemente anecogene;
3. prevalentemente ecogene;
4. uniformemente ecogene;
5. calcifiche;

è stata elaborata da una Consensus Conference Internazionale tenutasi a Parigi nel 1996.[180]

Precise correlazioni sono state trovate tra tali classificazioni ultrasonografiche e gli aspetti anatomo-patologici e clinici delle placche asportate chirurgicamente.[146] Le placche soft o a bassa ecogenicità sono a prevalente contenuto lipidico e hanno alta tendenza a sviluppare trombosi, ulcerazioni e embolizzazioni,[181] mentre le placche eterogenee e soft-medium [146] spesso correlano con il fenomeno dell'emorragia intraplacca, ad alto rischio di trombosi e ischemia cerebrale.

Alcuni autori avevano già segnalato che le placche soft ed eterogenee sono più frequenti nei soggetti sintomatici rispetto agli asintomatici [173, 175] e veniva nel contempo riferita una sensibilità maggiore dell’eco Doppler B-mode rispetto all'angiografia nella diagnosi dell'ulcerazione e dell’emorragia intraplacca.[182]

Studi successivi hanno evidenziato che l’ulcerazione della placca carotidea e la formazione di trombi endoluminali costituiscono gli elementi determinanti nella formazione di microemboli cerebrali e sono fattori predittivi di sintomatologia neurologica.[183]

La particolare importanza della morfologia della placca carotidea nel predirre il rischio di eventi cerebrovascolari è stata più recentemente confermata dallo studio Tromsö, il quale ha evidenziato che i soggetti portatori di placche carotidee ipoecogene hanno un elevato rischio di eventi cerebrovascolari indipendentemente dal grado di stenosi e dalla concomitante presenza di altri fattori di rischio vascolare.[184] Altri autori hanno successivamente confermato che la progressione del grado di stenosi e le caratteristiche ecografiche della placca sono importanti marker predittivi di eventi cerebrovascolari.[185] Anche con l’utilizzo di altre metodiche di imaging carotideo non invasivo è stato confermato che le placche carotidee calcifiche sono raramente sintomatiche, indipendentemente dal loro grado di stenosi.[186] La stretta relazione esistente fra ecogenicità della placca e rischio di eventi cerebrovascolari nelle procedure di stenting carotideo, rilevata nello studio ICAROS,[187] non è stata confermata dalla letteratura più recente.[188]

Lo studio sonografico delle arterie intracraniche è una importante indagine complementare in grado di evidenziare sia l’eventuale impatto emodinamico intracranico della stenosi carotidea [189] sia la possibile presenza di segnali microembolici intracranici (MES), espressione di ulcerazione della placca carotidea.[190] . Lo studio CARESS, recentemente pubblicato, ha confermato l’utilità del rilievo dei MES come marker surrogato di presenza di placca carotidea emboligena.[191]

Anche se le più moderne tecniche di neuroimmagine non invasive possono fornire raffinate immagini morfologiche delle arterie extracraniche cerebroafferenti, l’ecotomografia Doppler B-mode ad alta risoluzione si è dimostrata metodica affidabile nel caratterizzare la morfologia della placca carotidea.[192] Alcuni autori hanno recentemente analizzato la volumetria della placca con tecniche tridimensionali e hanno rilevato che il coefficiente di variazione nella misurazione del volume diminuiva con l’aumento delle dimensioni della placca stessa.[193] Purtuttavia gli studi che hanno paragonato le immagini ecografiche della placca con il dato istopatologico hanno fornito dati non sempre univoci e non è quindi ancora disponibile un marker ecografico specifico di “placca a rischio emboligeno” che sia significativamente predittivo di eventi cerebrovascolari.[194, 195, 196]