Analogamente all'ictus ischemico e con andamento simile, l'età rappresenta il principale fattore di rischio non modificabile dell'emorragia cerebrale.[19] Fattori razziali determinano differenze nell'incidenza sia delle emorragie intraparenchimali sia delle emorragie subaracnoidee, che risultano più frequenti nelle popolazioni asiatiche, in quelle latino-americane e nei soggetti di origine afro-americana.[20, 21] Le differenze potrebbero essere parzialmente spiegate da fattori socio-culturali e dalla maggiore prevalenza dell'ipertensione arteriosa.[22]
Vi sarebbe una maggiore incidenza dell'emorragia cerebrale nei mesi più freddi e al risveglio. Ciò potrebbe essere spiegato dagli effetti delle basse temperature sulla pressione arteriosa e del risveglio sul tono simpatico.[23]
L'emorragia cerebrale ha come principali fattori di rischio l'ipertensione arteriosa (OR 3,8; IC95 2,6-5,5 per l'emorragia intraparenchimale e OR 2,4; IC95 2,0-2,6 per l'emorragia subaracnoidea) e l'eccessivo uso di alcool. Una metanalisi condotta su otto studi caso-controllo ha infatti dimostrato un significativo aumento del rischio di emorragia cerebrale nella categoria di consumo più elevato di alcool (>56 g/die) rispetto alla categoria di consumo ≤56g/die (OR 3,36; IC95 2,21-5,12); tale associazione non emerge con chiarezza dai dati di tre studi prospettici che però hanno considerato un consumo medio di alcool notevolmente inferiore (pari a 36 g/die) usando i soggetti astemi come categoria di riferimento (RR 1,12; IC95 0,89-1,41).[20] Il fumo è un fattore di rischio solo per l'emorragia subaracnoidea con OR 2,3 (IC95 2,2-2,4). Non significativi diabete, uso di contraccettivi, ipercolesterolemia.[24]
Una recente metanalisi sull'uso delle statine nella prevenzione primaria e secondaria dell'ictus, che ha coinvolto un totale di 47·611 soggetti, non ha mostrato relazione tra riduzione dei livelli di colesterolo ed emorragie cerebrali (0,32% di eventi emorragici nei trattati vs 0,36% nei controlli), per una riduzione media dell'LDL pari al 27%, con valore medio di 149 mg/dL.[25] Un recente studio randomizzato su 4·731 pazienti con ictus o TIA e livelli di LDL tra 100 e 190 mg/dL, trattati con alte dosi di atorvastatina con riduzione media dell'LDL pari al 53% e con media nei trattati pari a 73 mg/dL, ha registrato 55 emorragie cerebrali nei trattati rispetto a 33 nei controlli, con hazard ratio pari a 1,66 (IC95 1,08-2,55).[26] Già in passato studi epidemiologici avevano suggerito una relazione tra bassi livelli di colesterolo e rischio di emorragie cerebrali.[27]
Una metanalisi comprendente 8 studi e 5·727 pazienti indica che il trattamento trombolitico comporta un aumento significativo del rischio di emorragie intracraniche, anche nei 1·311 pazienti trattati con rtPA entro 3 ore (OR: 3,4; IC95 1,48-7,84).[28] L'aumento di emorragie si associa ad un incremento significativo della mortalità se si considerano tutti gli studi, mentre escludendo i pazienti trattati con streptokinasi ed ASA nello studio MAST I (OR 1,28; IC95 0,99-1,64), o considerando solo i pazienti trattati con rt-PA (OR 1,13, IC95 0,86-1,48), l'aumento di mortalità non è statisticamente significativo. Il dato è confermato in un'altra metanalisi di 11 studi comprendente 3·700 pazienti trattati con rt-PA per via venosa o arteriosa o con Ancrod, che ha calcolato una OR per la mortalità pari a 1,07 (IC95 0,80-1,39), NNH pari a 84. Considerando solo i pazienti trattati entro 3 ore l'OR è 0,98 (IC95 0,63-1,53).[28, 29]
Nel trattamento dell ictus ischemico acuto la somministrazione di anticoagulanti in fase acuta aumenta il rischio di emorragie intracraniche in modo significativo (OR 2,52; IC95 1,92-3,30) quantificabile in 9 emorragie in più ogni 1·000 trattati,[30] ma in realtà gli studi considerati non riguardavano trattamenti iniziati molto precocemente. Un recente studio che ha considerato 418 pazienti sottoposti a trattamento anticoagulante vs antiaggregante entro 3 ore dall'insorgenza di un ictus non lacunare ha confermato un incremento significativo di emorragie cerebrali sintomatiche (6,2% vs 1,4%; P=0,008), senza differenze di mortalità.[31]
Nella prevenzione secondaria dell'ictus di origine arteriosa la terapia anticoagulante provoca un aumento significativo delle emorragie intracraniche e delle emorragie maggiori (OR 9,02; IC95 3,9-20,8) solo per i livelli alti di anticoagulazione (INR 3,0-4,5), non per i livelli medi (INR 2,1-3,6) o bassi (INR 1,4-2,8).[32]
Nei pazienti con fibrillazione atriale la terapia anticoagulante non aumenta in modo significativo il rischio di emorragie intracraniche (OR 1,99; IC95 0,44-9,88), mentre è significativo l'incremento per le emorragie extracraniche maggiori (OR 5,16; IC95 2,08-12,83), ma con piccole differenze assolute rispetto alla terapia antiaggregante (2,8% vs 0,9% nello studio EAFT).[33]
La terapia anticoagulante, somministrata per diverse indicazioni, aumenta il rischio di emorragie cerebrali e tale aumento è proporzionale all'intensità dell'anticoagulazione, ma nello studio ISCOAT la metà degli episodi emorragici si è osservato per livelli di INR <2. Su 2·745 soggetti sono state osservate 5 emorragie fatali, tutte cerebrali, con una frequenza di 0,25 per 100 pazienti/anno, e 23 emorragie maggiori, delle quali 4 cerebrali (1,1 per 100 pazienti/anno). Il rischio emorragico era più alto nei pazienti con più di 70 anni, ed in quelli con patologia vascolare cerebrale o periferica.[34]
La leucoaraiosi rappresenta un ulteriore fattore di rischio indipendente per emorragie cerebrali nei pazienti in terapia anticoagulante.[25]
I farmaci antiaggreganti somministrati nella fase acuta dell'ictus aumentano in modo marginalmente significativo le emorragie cerebrali (OR 1,23; IC95 1,00-1,50) pur riducendo in modo significativo la mortalità rispetto ai non trattati. In termini assoluti vi sono 2 emorragie cerebrali in più su 1·000 trattati. Un paragone indiretto tra i diversi agenti antipiastrinici non ha dimostrato differenze tra i diversi agenti valutati (ASA, tienopiridine, associazione tra ASA e dipiridamolo, inibitori delle GP IIb/IIIa), anche se i dati per gli agenti diversi dall'ASA sono così limitati da non essere conclusivi.[36]
È stato dimostrato che le microbleeds, definite come lesioni ipointense del diametro inferiore a 10 mm, visibili alla RM gradient-echo e dovute a depositi di emosiderina, sono frequenti nei pazienti con emorragie cerebrali (68% dei casi) e nei pazienti con leucoaraiosi, lesioni confluenti della sostanza bianca periventricolare, lacune (57% dei casi). Sono correlate quindi a patologia dei piccoli vasi cerebrali ed all'ipertensione cronica. Questo suggerisce che le microbleeds abbiano una eziologia comune alle emorragie cerebrali e che possano rappresentarne degli indicatori di rischio. Inoltre le microbleeds localizzate esclusivamente a livello cortico-sottocorticale sono comuni nell'amiloidosi cerebrale sia sporadica (16%-38% dei casi), che ereditaria (69%), che è la causa più frequente delle emorragie cerebrali lobari, tanto da poterne essere un criterio d'aiuto nella diagnosi clinica. Vi sono dati preliminari che indicano le microblees come fattore di rischio importante per le emorragie cerebrali parenchimali, in particolare nei pazienti ipertesi, con patologia dei piccoli vasi cerebrali o con amiloidosi cerebrale ed in particolare in quelli sottoposti a terapia anticoagulante. Al momento però si ritiene che non vi siano dati sufficienti per non sottoporre a scoagulazione i pazienti con microbleeds, che ne avrebbero l'indicazione.[37]