La fibrillazione atriale (FA) è il disturbo del ritmo più frequente dopo le aritmie extrasistoliche. L'incidenza e la prevalenza di FA aumentano con l'età e, dopo i 55 anni, in ogni decade successiva di vita, l'incidenza di FA raddoppia.[86] Questi dati sono confermati dal Framingham Study e dall'analisi dei codici di dimissione degli ospedali in USA che suggeriscono che l'incidenza di FA nella popolazione è in costante aumento, come conseguenza dell'aumento dell'aspettativa di vita.[87]
Nella popolazione generale la prevalenza è intorno allo 0,4% [88] e raggiunge circa il 10% nella popolazione al di sopra di 80 anni. Dal punto di vista clinico si distinguono una forma parossistica, a terminazione spontanea; una forma persistente, di durata superiore a 7 giorni e/o che richiede cardioversione farmacologica o elettrica; ed infine una forma permanente, resistente alla cardioversione.
Utilizzando i lifetime risk methods, che stimano la probabilità di manifestare una malattia prima della morte, Lloyd-Jones e coll.[89] hanno stimato che la probabilità di sviluppare nel tempo una fibrillazione atriale all'età di 40 anni è del 26% negli uomini e del 23% nelle donne.
Nella maggior parte dei casi la FA è associata alla presenza di cardiopatia e la sua prevalenza aumenta in proporzione al grado di compromissione funzionale (4% in pazienti in I classe NYHA, 10%-26% in II classe, 20%-29% in III classe e oltre 50% per pazienti in IV classe). In una percentuale di pazienti variabile dal 5% al 20%, in genere affetti da forme parossistiche, non sono rivelabili segni e/o sintomi di cardiopatia organica per cui si parla di FA "isolata" o lone atrial fibrillation.[90] In letteratura la lone atrial fibrillation è stata variamente definita ma la diagnosi dovrebbe essere riservata a soggetti di età inferiore a 60 anni che non mostrino elementi clinici o strumentali di malattia cardiopolmonare.
Nel Framingham Study la FA non valvolare (FANV) risulta indipendentemente associata ad un rischio di ictus ischemico 5 volte maggiore rispetto alla popolazione generale. Il 20%-25% dei pazienti con ictus ha una FA, spesso di recente insorgenza.[90]
I dati epidemiologici evidenziano che la FA è responsabile dell'85% degli ictus dovuti ad aritmie cardiache e di oltre il 50% delle forme cardiogene in senso lato. Oltre il 50% degli ictus associati a fibrillazione atriale si manifesta in pazienti di età superiore a 75 anni. Nei soggetti di età superiore agli 80 anni, la FA è l'unico fattore in grado di esercitare un effetto indipendente sull'incidenza di ictus, condizionando un rischio attribuibile del 23,5%.[90]
Il rischio di ictus nella FA non è uniforme in tutte le condizioni,[90, 92] ma è più elevato in presenza stenosi mitralica (40%), ipertensione arteriosa (11%-22%), cardiopatia ischemica acuta (11%-18%) e cronica (<2%), cardiomiopatia dilatativa (25%), cardiomiopatia ipertrofica (10%),[34] scompenso cardio-circolatorio (18%) ed infine ipertrofia ventricolare sinistra, diabete mellito ed ipertiroidismo. Un limitato studio retrospettivo sulla popolazione della contea di Olmsted ha mostrato in pazienti con lone atrial fibrillation un'incidenza cumulativa di ictus a 15 anni dell'1,3%.[93] Una prevalenza più elevata è stata riportata nello studio di Framingham, in cui peraltro i criteri impiegati per la definizione di "lone atrial fibrillation" erano molto più elastici.
<è>Schemi di valutazione che possono consentire di identificare i pazienti a più elevato rischio di sviluppare un ictus possono influenzare la strategia terapeutica nella fibrillazione atriale. Gage e coll.[94] hanno confrontato 5 differenti schemi prognostici fra i quali il CHADS2, derivato dall'analisi dei dati degli studi AFI (Atrial Fibrillation Investigators) e SPAF (Stroke Prevention in Atrial Fibrillation), si è dimostrato in grado di identificare in maniera accurata pazienti a basso, medio ed elevato rischio di sviluppare fibrillazione atriale. CHADS è un acronimo per Congestive heart failure, Hypertension, Age over 75 years, Diabetes and previous Stroke. Ad un pregresso evento cerebrovascolare veniva assegnato un punteggio di 2; 1 punto veniva assegnato a ciascun altro fattore di rischio. Il rischio di ictus in assenza di terapia aumentava di un fattore 1,5 per ogni incremento di 1 punto nel punteggio CHADS2. Soggetti con punteggio 0 avevano un rischio stimato dell'1,9% di sviluppare un ictus, il rischio incrementava progressivamente con l'aumento del punteggio fino al 18,2% per anno in quelli con un punteggio di 6 (Tabella 6:V).[94]
Dall'analisi dei gruppi di controllo di 5 studi di profilassi dell'ictus nella FANV è stato valutato il rischio relativo associato a specifiche caratteristiche cliniche. Pazienti con precedente ictus o TIA hanno un rischio relativo di recidiva di ictus ischemico 2,5 volte più elevato rispetto alla popolazione generale, rispetto, p.e., all'incremento di rischio di 1,7 volte dei pazienti diabetici.
L'incidenza di embolie sistemiche risulta in alcuni studi inferiore nella FA intermittente o parossistica (2% nella FA parossistica; 5,1% nella FA cronica),[86] mentre lo studio SPAF indica che il rischio annuo di ictus era sostanzialmente identico in pazienti con forme ricorrenti o permanenti (3,2% vs 3,3%).[95] Nello studio AFFIRM, 56 dei 666 decessi erano dovuti a ictus, 32 di origine ischemica 24 emorragica. Non è stata osservata alcuna differenza nell'incidenza di ictus nel gruppo di pazienti in cui l'obiettivo clinico era quello del controllo del ritmo rispetto a quello che aveva come obiettivo il solo controllo della frequenza cardiaca.[96] Sebbene il rischio di embolia nel flutter atriale sia più contenuto rispetto a quello della fibrillazione, le linee guida AHA/ACC [11] ritengono sia prudente impiegare una stratificazione del rischio analoga a quella utilizzata per la FA, almeno fino a quando non saranno disponibili evidenze cliniche più concrete.