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L'ictus ischemico è frequentemente preceduto da un attacco ischemico transitorio (TIA), che, pur non comportando disabilità, rappresenta un campanello d'allarme di rischio vascolare.[102, 103]. Secondo i dati dell'American Heart Association/American Stroke Association i pazienti che presentano un TIA hanno un rischio di ictus valutabile intorno al 4% per anno.[104] Anche a confronto con altre patologie cardiovascolari di rilievo, il TIA rimane di per sé un rilevante fattore di rischio sia per l'ictus che per l'infarto del miocardio. Circa il 15%-30% dei pazienti con ictus ischemico riferisce in anamnesi un pregresso TIA, che nel 17% dei casi può verificarsi nello stesso giorno dell'ictus, nel 9% dei casi nel giorno precedente e nel 43% dei casi entro i 7 giorni precedenti.[103] [105] In un recente studio di popolazione è stato riscontrato che il rischio di ictus dopo un TIA è simile a quello di un minor stroke e comunque più elevato di quanto si possa comunemente ritenere. In particolare il rischio è risultato pari all'8,0% (IC₉₅ 2,3-13,7) a 7 giorni, all'11,5% (4,8-18,2) a un mese e al 17,3% (9,3-25,3) a 3 mesi.[106] I soggetti con TIA recente, rispetto a controlli senza un precedente TIA ma comunque a rischio per la presenza di ipertensione arteriosa in trattamento farmacologico o perché donne in età post-menopausa, hanno un rischio a breve termine di ictus cerebrale ischemico di 20-30 volte superiore [Thacker,2010].

Ad oggi, non esistono criteri in grado di identificare i pazienti con TIA che successivamente presenteranno un ictus cerebrale ma   da tempo sono stati identificati taluni elementi che configurano un maggior rischio di ictus nel paziente con TIA. Tra questi sono comunemente considerati l'età maggiore di 60 anni, la durata dei sintomi superiore a 10 minuti, la presenza di deficit motorio, di deficit del linguaggio e di diabete mellito. Tuttavia, anche il sesso maschile, la presenza di una stenosi carotidea di entità ≥70% o la presenza di una placca ulcerata congrua con la sintomatologia si associano ad un elevato rischio di ictus.[107]

Il rischio di recidiva di ictus a breve termine è maggiore nei pazienti che presentano aterotrombosi dei grossi vasi rispetto ai pazienti che presentano una patogenesi differente o un ictus da causa indeterminata [Ois,2008]  [Purroy,2007]. La presenza di una lesione ischemica alle neuroimmagini, che tuttavia secondo la nuova definizione di TIA ne esclude la diagnosi a favore di una diagnosi di ictus ischemico, è associata ad un aumento del rischio di ictus a breve termine di 2-15 volte [Calvet,2009]; [Easton,2009]. La presenza di un’occlusione vasale all’angio-risonanza magnetica si associa ad un aumento di 4 volte del rischio di ictus a breve termine [Coutts,2005]. In presenza di sintomi riferibili a TIA localizzati in territorio silviano il rischio è maggiore rispetto all’ischemia retinica mentre il rischio è quasi del tutto sovrapponibile per i TIA in territorio carotideo e vertebro-basilare.105

Considerato che la prevenzione degli eventi cerebrovascolari nel paziente con TIA è gestita anche da specialisti non neurologi, recentemente per l'identificazione dei pazienti ad alto rischio è stato proposto l'impiego nella pratica clinica di un punteggio denominato ABCD,[108] successivamente migliorato nello ABCD2,[109] che prende sinteticamente in considerazione cinque fattori: età, pressione arteriosa, caratteristiche cliniche, durata dei sintomi e diabete (Age, Blood pressure, Clinical features, Duration of symptoms and Diabetes). Il punteggio si calcola semplicemente:

Punteggi tra 0 e 3 identificano i soggetti a basso rischio (rischio di ictus a 2 giorni=1,0%); punteggi 4-5 identificano soggetti a rischio moderato (rischio a 2 giorni: 4,1%) e punteggi di 6 o 7 identificano soggetti ad alto rischio (rischio a 2 giorni=8,1%).

Più recentemente è stato suggerito che l’aggiunta di un punteggio relativo alla presenza di iperglicemia e di storia di ipertensione arteriosa potrebbe essere utile a migliorare la capacità dell’ABCD2 di predire futuri eventi  [Fothergill,2009].

Recenti dati di letteratura indicano che la gestione in urgenza del paziente con TIA, rispetto alla gestione tradizionale si associa già di per se ad una prognosi migliore. Nello studio EXPRESS sono stati confrontati l’approccio tradizionale che comporta il rinvio di tre giorni in media della valutazione clinica e di venti il trattamento (fase 1) con l’approccio più rapido che prevede la valutazione clinico-strumentale e la terapia entro un solo giorno (fase 2). La terapia era rappresentata da farmaci antitrombotici, antipertensivi, ipocolesterolemizzanti ed eventualmente anticoagulanti oltre alla endoarterectomia quando indicata. Sul totale dei 1.278 pazienti inclusi nello studio, il rischio di ictus ricorrente a 90 giorni è risultato pari al 10,3% per i pazienti trattati secondo l’approccio tradizinale contro il 2,1% per i pazienti trattati con l’approccio più tempestivo. Lo studio EXPRESS ha quindi dimostrato che una gestione tempestiva del paziente con TIA può ridurre il rischio precoce di recidiva dell’80%, una percentuale che applicata alla popolazione britannica permetterebbe di prevenire quasi 10.000 ictus all’anno  [Rothwell,2007]. Lo studio SOS-TIA ha valutato, con una metodologia simile allo studio EXPRESS, 1.085 soggetti con sospetto TIA. Nei pazienti inclusi sono state effettuate indagini strumentali neurologiche e cardiovascolari entro 4 ore dal ricovero in ospedale [Lavallée,2007]. Per i pazienti con diagnosi confermata ed adeguatamente trattati, si è evidenziato a 90 giorni un tasso di ictus dell’1,24% contro quello atteso del 5,96%, con una riduzione anche in questo caso del rischio di recidiva dell’80%. Un ulteriore vantaggio è derivato dal fatto che grazie alla tempestività garantita dalle strutture dedicate, i soggetti con errata diagnosi di TIA possono essere tempestivamente dimessi, evitando esami e terapie costosi ed inutili rischi. Ne consegue che la rapidità di intervento può rappresentare un vantaggio per tutti i pazienti con TIA ed anche in Italia dovrebbero essere stabiliti dei percorsi diagnostici preferenziali che permettano di eseguire in regime di urgenza le valutazioni cliniche e gli esami strumentali indispensabili per una corretta diagnosi, attribuzione del rischio e attuazione tempestiva delle strategie mirate di prevenzione secondaria. L’attuazione di tali misure potrebbe comportare una riduzione significativa dei casi incidenti di ictus cerebrale nonché permettere una migliore selezione dei pazienti che necessitano di ricovero ospedaliero.