Esistono al momento posizioni contrastanti rispetto al considerare l'obesità come fattore di rischio ben documentato o ancora non completamente documentato. A favore del considerarlo come documentato sono portati gli ampi studi di coorte, anche prospettici, pubblicati negli ultimi anni. D'altra parte, proprio l'elevata eterogeneità di tali studi, la mancanza di una stima assoluta del rischio associato (nella maggior parte dei casi si riporta la stima per la tendenza, confrontando gli estremi delle classificazioni), la forte interdipendenza con altri fattori di rischio ben documentati (ipertensione, diabete e fibrillazione atriale) nonché con l'ipercolesterolemia,[187, 188, 189, 190] e l'assenza di studi prospettici di reversibilità dell'effetto (disponibili, p.e., per le statine), suggeriscono di mantenere ancora questo fattore di rischio soggetto a valutazione di impatto assoluto (i.e. non completamente documentato).
In linea generale gli studi documentano la presenza di un'associazione diretta tra obesità (definita come IMC ³30 kg/m2) e rischio di ictus totale ed ischemico.[191, 192, 193] Meno evidente è l'associazione tra obesità ed ictus emorragico.[191, 192, 193]
Lo Women Health Study ha dimostrato che il rischio di ictus ischemico (OR 1,72; IC95 1,30-2,28) e totale (OR 1,50; IC95 1,16-1,94) aumenta in presenza di obesità, anche se tale effetto è almeno in parte mediato dalla presenza di ipertensione, diabete ed ipercolesterolemia.[191]
Il Physician Health Study ha evidenziato che all'aumentare dell'IMC si associa un aumento progressivo del rischio di ictus ischemico indipendentemente dall'effetto dell'ipertensione, del diabete e della colesterolemia.[193] Altri studi hanno precisato che ad ogni unità di incremento dell'IMC si associano un aumento del 4% del rischio di ictus ischemico e del 6% di ictus emorragico.[194, 195] Nelle donne il dato è più eterogeneo: in alcuni studi è stata evidenziata infatti una correlazione positiva,[192] in altri nessuna associazione.[196, 197, 198]
Numerosi studi però indicano che le misure indicative di adiposità addominale, come la circonferenza addominale e il rapporto tra quest'ultima e la circonferenza bitrocanterica sono associate al rischio di ictus in maniera molto più robusta dell'IMC.[199, 200] A tale proposito va sottolineato che in circa il 90%-95% dei soggetti con IMC ≥30 la circonferenza addominale presenta valori patologici e che l'obesità addominale si associa a maggior rischio cardiometabolico.