L’ipertensione arteriosa è il fattore di rischio di gran lunga più frequente nell’ictus cerebrale, essendo riscontrato nel 64% dei casi. Sulla base di suddetta prevalenza e del rischio relativo ottenibile da studi eziologici, si calcola che il numero di ictus attribuibili all'ipertensione nella popolazione (population attributable risk) sia del 40%-50% e quindi potenzialmente prevenibili col controllo di questo fattore di rischio. Gli obiettivi da raggiungere nel controllo della pressione arteriosa sono riportati nelle linee guida correnti ESH-ESC.[192]
La correlazione tra valori pressori ed incidenza di eventi cerebrovascolari è stata confermata grazie all'avvento di farmaci antipertensivi efficaci e ben tollerati che hanno permesso di eseguire studi prospettici in ipertesi prima di grado grave e poi lieve-moderato.
I risultati disponibili alla fine degli anni '80 di studi randomizzati e controllati verso placebo del trattamento farmacologico in pazienti ipertesi, comprendenti in prevalenza pazienti adulti, avevano dimostrato che una riduzione di 5-6 mm Hg della pressione diastolica e di 10-12 mm Hg di quella sistolica è associata ad una diminuzione da un terzo alla metà degli eventi cerebrovascolari.[193] L'entità della prevenzione degli eventi ictali nei pazienti ipertesi in funzione dell'abbassamento dei valori pressori è stata quella prevista in base agli studi osservazionali, anche se gli studi di intervento hanno avuto una durata media di 5 anni contro i 10 anni di durata media degli studi osservazionali.
L’ipertensione rimane un fattore di rischio importante anche in età avanzata, dal momento che il 66% degli ictus si verifica in soggetti ipertesi al di sopra degli 80 anni. Tuttavia fino alla fine degli anni '80 solo due studi erano stati eseguiti in anziani ipertesi,[194, 195] mentre negli altri studi i circa 2·000 anziani ipertesi studiati non erano stati analizzati separatamente. Tuttavia, poiché non sembrava esservi alcuna eterogeneità tra gli effetti nei pazienti anziani ed in quelli più giovani era lecito presumere un beneficio del trattamento antipertensivo anche nell'anziano iperteso, anche se l'entità del beneficio stesso era di difficile valutazione.
Agli inizi degli anni '90 sono stati pubblicati tre studi sugli anziani ipertesi,[196, 197, 198] e pertanto è stato possibile eseguire una metanalisi complessiva su oltre 47·000 pazienti ipertesi,[199] dei quali 12·483 erano anziani (>60 anni) e valutati in 5 studi. Negli studi condotti esclusivamente negli anziani ipertesi l'età media era di 21 anni più alta, la componente di sesso femminile era maggiore, la pressione sistolica all'ingresso era circa 18 mm Hg più alta e quella diastolica circa 11 mm Hg più bassa. La durata media del trattamento dei pazienti anziani è stata 4,9 anni e la pressione sistolica era circa 13 mm Hg e la diastolica circa 6 mm Hg più bassa nei pazienti trattati rispetto al gruppo di controllo alla fine dello studio.
Nella popolazione totale (adulti ed anziani) degli ipertesi randomizzati agli studi (47·653) vi furono 1·360 ictus nei 2-3 anni successivi. La riduzione dell'incidenza degli ictus nei pazienti trattati è stata del 38%, con effetti molto simili nei 17 studi considerati. La riduzione relativa è stata sovrapponibile per gli ictus mortali e non-mortali, indipendentemente dalla pressione diastolica all'ammissione e dall'età superiore a 60 anni ed infine è stata osservata sia per la prevenzione primaria che per quella secondaria.
Un recente riesame dei dati dello studio SHEP ha dimostrato una progressiva riduzione del NNT al crescere del rischio cardiovascolare globale, calcolato sulla base di età, sesso, abitudine al fumo, presenza di diabete ed ipercolesterolemia.[200] Nei soggetti nel quartile a maggior rischio, il vantaggio del trattamento era – in prevenzione primaria – dello stesso ordine di grandezza di quello osservato in pazienti che già avevano avuto eventi cardiovascolari maggiori. Il beneficio assoluto sugli ictus è stato direttamente proporzionale al rischio assoluto ed il beneficio maggiore è stato osservato nei pazienti con un precedente evento cerebrovascolare, seguito da quello nei pazienti con età oltre 60 anni e nei pazienti con pressione diastolica >115 mm Hg.
Negli ultimi anni sono stati pubblicati tre studi su anziani affetti prevalentemente da ipertensione sistolica isolata e trattati con un calcio-antagonista diidropiridinico come farmaco di primo impiego.[201, 202, 203] In tutti gli studi vi è stata una significativa riduzione dell'incidenza degli ictus rispetto al gruppo trattato con placebo, in parallelo ad una maggiore riduzione dei valori pressori.
In conclusione il trattamento antipertensivo nei soggetti adulti ed anziani basato su diuretici, beta-bloccanti o calcio-antagonisti diidropiridinici è in grado di ridurre i valori pressori elevati e migliorare la prognosi cardiovascolare rispetto al placebo.
Una metanalisi degli studi randomizzati di pazienti trattati con ACE-inibitori o calcio-antagonisti verso controlli trattati con placebo (indipendenti dallo scopo o meno di ridurre i valori pressori e dalla pressione arteriosa basale normale od elevata) ha evidenziato una riduzione dell'incidenza di ictus del 30% con gli ACE-inibitori e del 39% con i calcio-antagonisti.[204]