In tre studi (HOPE, EUROPA ed ACTION) sono stati confrontati gli effetti sulla prevenzione primaria di eventi cardio- e cerebrovascolari di un trattamento antipertensivo verso placebo, in aggiunta alla terapia standard, in pazienti ipertesi e normotesi ad alto rischio cardiovascolare.
I risultati degli effetti di un trattamento antipertensivo verso placebo, entrambi in aggiunta alla terapia standard, in pazienti normotesi ed ipertesi ad alto rischio cardiovascolare non sono stati uniformi. Infatti i risultati positivi sulla prevenzione cerebrovascolare ottenuti nello studio HOPE con l’ACE-inibitore Ramipril (e solo in parte riconducibile ad una riduzione dei valori pressori), non sono stati confermati con un altro ACE-inibitore (perindopril nello studio EUROPA) o con un calcio-antagonista diidropiridinico (nifedipina crono nello studio ACTION).
Studio HOPE
Lo studio HOPE è una ricerca su pazienti ad alto rischio per malattia aterosclerotica (pregressa malattia cardiovascolare oppure diabete mellito più almeno un altro fattore di rischio aterosclerotico), nel quale circa il 50% dei 9·297 pazienti arruolati era affetto da ipertensione arteriosa. L'aggiunta di un ACE-inibitore, ramipril, rispetto al placebo alla precedente terapia standard ha permesso di ridurre del 22% (dal 17,8% al 14,0%; RR 0,78, IC95 0,70-0,86; P<0,001) l'incidenza dell'endpoint primario compositto (morte cardiovascolare, infarto miocardico od ictus) e del 32% il rischio di ictus; riduzioni che, secondo gli autori dello studio, sono solo in parte giustificate dalla maggiore riduzione pressoria (3/1 mm Hg), [220] anche se la pressione arteriosa non è stata adeguatamente controllata nel follow-up; tuttavia i risultati di un sottogruppo di pazienti dello studio HOPE sottoposti a monitoraggio della pressione hanno evidenziato differenze pressorie più accentuate tra i pazienti trattati con ramipril rispetto ai non trattati con l’ACE-inibitore.
Una successiva analisi degli stessi dati, specifica per l'ictus,[221] ha rilevato che si riduce significativamente il rischio sia degli ictus fatali (RR: 0,39; IC95: 0,22-0,67) sia di quelli non fatali (RR: 0,76; IC95: 0,61-0,94). Nell'analisi per sottotipi di ictus, si rileva una diminuzione significativa degli ictus ischemici (RR: 0,64; IC95 0,50-0,82). Viene confermato anche in questa analisi per sottogruppi che l'effetto del ramipril sulla riduzione del rischio di ictus si manifesta anche nei soggetti nei quali la normalizzazione della pressione era già stata ottenuta con altri agenti antipertensivi.
Studio EUROPA
In questo studio, 12·218 pazienti ad alto rischio cardiovascolare per pregresso infarto miocardico, coronaropatia positiva per stenosi, precedente rivascolarizzazione coronarica o test da sforzo positivo sono stati randomizzati ad un trattamento con l’ACE-inibitore perindopril o con placebo, in aggiunta alla terapia standard e seguiti per 4 anni.[222] Circa 1/4 dei pazienti erano anche ipertesi, 2/3 dislipidemici e poco oltre il 10% affetti da diabete mellito. Il valore pressorio medio basale era 137/82 mm Hg con riduzione a 128/78 mm Hg alla fine del follow-up. L’endpoint primario combinato di mortalità cardiovascolare, infarto miocardico non mortale ed arresto cardiaco è stato del 20% significativamente inferiore nel gruppo randomizzato al perindopril rispetto al placebo. L’ictus è stato infrequente e non significativamente diverso nei gruppi (1,6% con perindopril e 1,7% con placebo).
Studio ACTION
Un’ampia popolazione di 7·665 pazienti normotesi ed ipertesi con cardiopatia ischemica stabile (pregresso infarto miocardico, precedente rivascolarizzazione coronarica, o coronaropatia senza infarto miocardico o rivascolarizzazione), in trattamento ottimale con anti-anginosi, ipolipemizzanti, ACE-inibitori, ASA e beta-bloccanti, è stata randomizzata al trattamento con nifedipina crono 30 mg/die o placebo con un follow-up di 5 anni.[223] La pressione arteriosa basale era ben controllata (<140/90 mm Hg) e nel gruppo trattato con nifedipina crono vi è stata una riduzione sia della pressione sistolica che della diastolica (-6/-3 mm Hg). L’incidenza dell’endpoint primario combinato (mortalità totale, infarto miocardico, scompenso cardiaco, ictus debilitante, angina refrattaria, procedure di rivascolarizzazione periferica) non è risultata significativamente diversa nei due gruppi. Inoltre non si sono osservati effetti negativi della nifedipina sull’infarto miocardico e sullo scompenso cardiaco. L’incidenza di ictus, definito come evento disabilitante, è stata ridotta del 22%, ma non significativamente, come conseguenza della riduzione pressoria. Con criteri meno stringenti e popolazione più ampia tale riduzione sarebbe potuta essere significativa.