L'incidenza di trombosi murale dopo infarto miocardico acuto ed il rischio di ictus in fase acuta, in era pre-trombolitica rispettivamente circa del 20%-30% e del 5%-10%, dopo la introduzione della terapia trombolitica, e più di recente anche per il sempre più largo impiego di potenti farmaci antitrombotici (eparina, inibitori glicoproteina IIb-IIIa, clopidogrel) in associazione al trattamento di rivascolarizzazione primaria per via percutanea, si sono drammaticamente ridotti. Nel post-infarto gli anticoagulanti orali, gli antiaggreganti piastrinici e le statine si sono dimostrati in grado di prevenire un ictus. Alcuni studi condotti negli anni '60-70 [224] hanno dimostrato l'efficacia del warfarin (INR stimato fra 1,5 e 2,5) nella riduzione del rischio di ictus dopo infarto miocardico, dati confermati da studi più recenti.[225, 226] Una revisione di questi studi ha evidenziato che valori di INR compresi fra 2,5 e 4,8 si associano peraltro ad un aumento del rischio di ictus emorragici, mentre l'incidenza di ictus ischemico non risulta statisticamente differente in pazienti trattati con terapia anticoagulante a dosaggio fisso (warfarin 3 mg/die) o basso (INR <2,0) in associazione ad ASA, rispetto al solo ASA.[224] Viene quindi comunemente raccomandato un range di INR compreso fra 2,0 e 3,0 con un obiettivo ideale di 2,5.[227] L'indicazione alla terapia anticoagulante andrebbe riservata ai pazienti con documentati eventi embolici, fibrillazione atriale, marcata riduzione della frazione di eiezione ventricolare sinistra specie in caso di esteso infarto della parete anteriore in presenza o meno di trombosi ventricolare sinistra.[228]
La metanalisi condotta dall'Antiplatelet Trialists' Collaboration nel 2002 concluse che in pazienti con pregresso infarto miocardico (18·788 pazienti, in 12 studi) i farmaci antipiastrinici riducevano il rischio di ictus non fatale di 5±1 casi per 1·000 trattati ( P=0,002); il rischio di recidive di infarto miocardio non fatale di 18±3 casi per 1·000 (P<0,0001) e le morti vascolari di 14±4 casi per 1·000 (P=0,0006).[229] Le linee guida AHA /ASA suggeriscono l’impiego di un’associazione ASA /warfarin nei pazienti con residua trombosi ventricolare sinistra.[55]
In pazienti con sindrome coronarica acuta l'associazione di clopidogrel (dose di carico di 300 mg seguita da 75 mg/die) con ASA (dose da 75 a 325 mg/die) per un periodo di tempo compreso fra 3 e 12 mesi si associava ad una riduzione significativa di un endpoint composito (morte, reinfarto miocardico non fatale, ictus) rispetto all'ASA da solo, mentre non è stata osservata una significativa riduzione del rischio di ictus considerato isolatamente (1,2% nei pazienti trattati con clopidogrel rispetto all'1,4% del placebo (RR=0,93, IC95 0,82-1,04).[230]