Mentre nel diabete di tipo 1 la terapia è sostitutiva con insulina esogena somministrata in dosi multiple durante la giornata, nel tipo 2 l'approccio terapeutico è più complesso. Sicuramente in entrambi i casi l'obiettivo terapeutico è rappresentato dal raggiungimento di un ottimale controllo metabolico. Questo obiettivo è giustificato dai risultati di due importanti studi, il DCCT,[279] e l'UKPDS,[280] che hanno dimostrato, rispettivamente nel diabete tipo 1 e 2, come il controllo metabolico sia fondamentale per la prevenzione delle complicanze diabetiche. Nell’UKPDS si è osservata una significativa riduzione del rischio in funzione del controllo dell’ipertensione.[281] Nello studio EDIC (ovvero l’osservazione della coorte complessiva dello studio DCCT oltre il termine dello studio) si è avuta una significativa riduzione del 57% dell’incidenza di eventi cardiovascolari tra cui l’ictus, a riprova dell’importanza del controllo glicemico anche sull’incidenza di eventi cerebrovascolari.[282] Nel diabete di tipo 2 la correzione della glicemia, i cui obiettivi sono sintetizzati nella Tabella 7:III, si avvale di un trattamento farmacologico e non.[283]
Il trattamento non-farmacologico di primaria importanza è quello dietetico che consente di migliorare il quadro glicemico ma anche quello metabolico più in generale. Per raggiungere questo obiettivo ci si deve avvalere anche di una corretta e valida educazione sanitaria al paziente stesso. Questo è ottenibile attraverso la formazione specifica di operatori sanitari, iniziativa che attualmente si riscontra solo in alcune realtà sanitarie più sensibili. Questa componente terapeutica è ritenuta oggi indispensabile, ma va aggiunto che l'obiettivo non è solo quello di informare/educare i pazienti, ma di persuaderli ad attuare e mantenere nel tempo cambiamenti radicali nello stile di vita.[284] La mancanza di motivazione vanifica il migliore programma di istruzione ed il lavoro degli insegnanti più determinati. Il controllo del peso corporeo è fondamentale: in caso di sovrappeso una moderata restrizione dell'apporto calorico giornaliero ed un aumento dell'esercizio fisico devono essere perseguiti giorno per giorno con regolarità con l'obiettivo di raggiungere un peso corporeo normale (BMI <25).[279] Occorre aver presente che il fabbisogno calorico giornaliero, nella maggior parte dei casi, è compreso tra 2000 e 2500 Calorie per gli uomini e 1500-2000 Calorie per le donne.
La correzione farmacologica dell'iperglicemia si avvale in Italia dei seguenti farmaci:
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metformina; |
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tiazolidinedioni o glitazoni; |
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sulfoniluree; |
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biguanidi; |
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inibitori dell'alfa glucosidasi (acarbose); |
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insulina. |
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l'allergia all'ASA, |
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la tendenza all'emorragia, |
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il trattamento anticoagulante, |
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recenti emorragie digestive, |
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una patologia epatica attiva. |
È bene ricordare che il trattamento farmacologico va inteso come momento successivo o integrativo del trattamento dietetico e dell'esercizio fisico.
Si deve prevedere, inoltre, il passaggio dalla monoterapia ad una terapia di associazione se gli obiettivi terapeutici non siano stati raggiunti considerando il cambio di terapia per valori di HbA1c tra 7%-7,5%.[282]
La Tabella 7:IV mostra le strategie terapeutiche generali e quelle per diverse tipologie di pazienti con diabete di tipo 2.[283]
Il controllo glicemico sembra essere fondamentale anche per la prevenzione delle complicanze macrovascolari e dell'ictus in particolare. Infatti dati sulla post-analisi dell'UKPDS mostrano che una riduzione di 1 punto percentuale dei valori dell'emoglobina glicosilata possono far prevedere una riduzione di circa il 40% dell'incidenza dell'ictus.[285, 284, 287] È però chiaro che il controllo glicemico costituisce solo uno dei pezzi del complesso puzzle del rischio cardiovascolare del paziente diabetico. A questo scopo vale ricordare come sia essenziale anche il controllo degli altri fattori di rischio correlati al diabete. Gli obiettivi da realizzare in questo caso sono riportati in Tabella 7:V.
Questo concetto è suffragato proprio dai risultati dell'UKPDS, che ha mostrato come il controllo della pressione arteriosa sia essenziale per prevenire le complicanze cardiovascolari del diabete, compreso l'ictus.[281] Una successiva analisi sugli stessi dati, focalizzata sul rischio specifico di ictus, conferma che la hazard ratio (HR) per ictus nei soggetti ipertesi è 2,47 (IC95 1,64-3,74), ed è uno dei quatto predittori indipendenti di ictus identificati insieme a età (HR per età ³60 anni: 4,78); sesso (HR per maschi: 1,63) e fibrillazione atriale (HR 8,05).281 Successivamente è stato pubblicato lo studio MICRO-HOPE,[288] che ha analizzato il sottogruppo di 3·577 pazienti diabetici dello studio HOPE.[220] Nonostante i soggetti presentassero una pressione basale sostanzialmente ben controllata (142/80 mm Hg), l’aggiunta di ramipril (10 mg/die) ha ridotto, rispetto ai controlli in trattamento usuale, il rischio assoluto di ictus dal 6,1% al 4,2% (pari ad una riduzione relativa del 33%; IC95 10%-50%; P=0,074). Questa riduzione si associa ad una riduzione relativa del rischio dell’endpoint primario combinato (infarto, ictus, morte cardiovascolare) del 25% (IC95 12%-36%; P=0,0004). Come già nello studio HOPE nel suo complesso, anche nel sottogruppo dei diabetici l’effetto persiste anche dopo aggiustamento per la piccola riduzione di pressione osservata nei trattati. Questo sottogruppo può essere considerato in prevenzione primaria agli effetti dell’ictus, in quanto solo il 7% presentava precedenti cerebrovascolari.
La prevenzione dell'ictus nel soggetto diabetico deve però avvalersi anche di altre strategie terapeutiche, essenzialmente di tipo antitrombotico.[289] È quanto emerge da una analisi critica degli studi sull'uso di ASA nel paziente diabetico,[290] che ha portato ad un Position Statement da parte della American Diabetes Association[291]. In questo Position Statement si raccomanda, proprio considerando l'alta incidenza di ictus nei pazienti diabetici, di usare l'ASA come strategia di prevenzione secondaria in pazienti diabetici di entrambi i sessi con manifesta macroangiopatia (pazienti con infarto miocardico o interessati da cardiopatia ischemica, soggetti sottoposti a by-pass vascolari, pazienti colpiti da ictus o TIA, da arteriopatia periferica).
Inoltre, si consiglia di usare l'ASA come strategia di prevenzione primaria in soggetti con diabete mellito tipo 1 e 2 di entrambi i sessi con alto rischio aterosclerotico. Si intendono compresi in questa definizione i soggetti aventi anche uno solo dei seguenti fattori di rischio: anamnesi familiare positiva per cardiopatia ischemica, fumo di sigaretta, ipertensione arteriosa, obesità (BMI >28 nelle donne, >27,3 nell'uomo), presenza di micro- o macro-albuminuria, colesterolo totale >200 mg/dL, LDL-colesterolo >130 mg/dL, HDL-colesterolo <40 mg/dL, trigliceridi >250 mg/dL.
È bene sottolineare che l'uso di ASA non è stato studiato nel diabetico con età inferiore ai 30 anni. Circa il dosaggio da utilizzare, questo può variare da 81 a 325 mg/die. Le controindicazioni all'uso di questa strategia preventiva sono:
Recentemente è stata pubblicata la subanalisi dei 5·963 pazienti diabetici (90% di tipo 2) dello studio HPS.[292] I pazienti assegnati al trattamento con simvastatina 40 mg/die avevano una riduzione del 22% del rischio di andare incontro ad un endpoint combinato che includeva eventi coronarici maggiori, ictus o rivascolarizzazione. Tale riduzione era ancor maggiore (33%) fra i 2·912 diabetici privi di malattia arteriosa clinicamente evidente ed era indipendente dai valori di colesterolo (in particolare il trattamento era efficace anche per livelli basali di LDL colesterolo inferiori a 116 mg/dL).