L'ictus è un'urgenza medica che merita un ricovero immediato in ospedale come suggerito dal documento di Helsingborg (Pan-European Consensus Meeting on Stroke Management, 8-10 novembre 1995, Helsingborg, Svezia) e da molte linee guida. Tre società Europee congiunte, la European Neurological Society (ENS), la European Federation of Neurological Societies (EFNS) e lo European Stroke Council (ESC) hanno pubblicato nel 2000 le linee guida per l'organizzazione delle cure dell'ictus.[27] I punti fondamentali trattati sono: il riconoscimento che l'ictus è un'urgenza medica, la necessità del ricovero immediato in un ospedale attrezzato, l'assistenza medica e neurologica nella fase acuta, la riabilitazione precoce e la continuazione della stessa nel tempo.
Della fase pre-ospedaliera - che include il riconoscimento dell'ictus come emergenza medica e la necessità di ricovero immediato - si è già discusso nel paragrafo precedente. Per quanto concerne l'ospedalizzazione ricordiamo che, attualmente, a seconda dell'organizzazione dell'ospedale il paziente è ospitato nelle medicine d'urgenza, nei letti comuni di reparti medici o neurologici, in sezioni specifiche per l'assistenza all'ictus e, in una quota molto ridotta, in unità intensive con assistenza respiratoria.
Secondo le raccomandazioni pubblicate dall'EUSI (EUSI recommendations),[28, 29] invece, dovrebbero esistere tre tipi di aree specifiche ed esclusive per l'assistenza all'ammalato con ictus: la sezione solo per acuti in cui la degenza è molto breve con rapidi trasferimenti; la sezione che combina l'assistenza in acuto con la riabilitazione e dove la dimissione avviene con un programma di riabilitazione e di prevenzione secondaria; la sezione solo riabilitativa, che riceve pazienti esclusivamente con esiti di ictus e stabilizzati.
L'ospedale che riceve malati con ictus dovrebbe assicurare la TC disponibile 24 ore su 24, il laboratorio sempre funzionante per esami ematici, compresi quelli dell'emostasi, e consulenze cardiologiche e neurologiche immediate. La dotazione strumentale è completata dalla possibilità di studiare con gli ultrasuoni la pervietà dei vasi del collo e intracranici e lo studio delle cavità cardiache.
Infine, alcuni ospedali privi di spazi riservati all'ictus possono dotarsi di un team itinerante, composto da un medico e da personale infermieristico, rintracciabile 24 ore su 24 con una chiamata telefonica. Questa ultima soluzione ha il limite di essere attivata dalla chiamata facoltativa del medico che ha ricevuto il malato con ictus e di non favorire la crescita culturale specifica del personale sanitario.
In ogni caso, ogni struttura che riceve malati con ictus dovrebbe garantire, come livello minimo di assistenza, l'esecuzione di:
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TC entro 24 ore; |
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valutazione immediata da parte di personale medico esperto nella gestione dell'ictus; |
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valutazione da parte di personale paramedico (terapisti della riabilitazione) entro 24-48 ore. |
Nel 1997 un gruppo di lavoro, la Stroke Unit Trialists' Collaboration,[30] e successivamente una revisione sistematica della Cochrane Collaboration,[31] hanno riconosciuto la superiorità dell'assistenza nelle stroke unit rispetto a quella in reparti non dedicati. Per stroke unit si intende una unità di 4-16 letti in cui i malati con ictus sono seguiti da un team multidisciplinare di infermieri, di tecnici della riabilitazione e di medici competenti ed esclusivamente dedicati alle malattie cerebrovascolari.
Gli aspetti qualificanti delle stroke unit sono: la multiprofessionalità dell'équipe, l'approccio integrato medico e riabilitativo, la formazione continua del personale, l'istruzione dei pazienti e dei familiari. Esse hanno dimostrato di ridurre del 18% la mortalità, del 29% il dato combinato morte/dipendenza, e del 25% il dato combinato morte/necessità di istituzionalizzazione. Dall'analisi dei dati di 20 studi selezionati risulta che nelle stroke unit si previene una morte ogni 32 casi trattati, che un paziente in più ritorna a vivere a casa ogni 16 trattati e che un caso in più ogni 18 recupera l'indipendenza. Tutto questo associato ad una lieve riduzione della durata del ricovero, ma senza rinunciare ad un'assistenza di più settimane, quando è necessario. Questi dati sono validi per tutti i pazienti, senza distinzioni di sesso, di età e di gravità dell'ictus.
La revisione dei dati provenienti dai 23 studi selezionati, per un totale di 4·911 pazienti con ictus, conferma la superiorità dell'approccio assistenziale in stroke unit dedicate rispetto agli altri tipi convenzionali di assistenza, sia in termini di riduzione della mortalità (OR 0,86; IC95 0,71-0,94; P=0,005), sia del dato combinato morte/istituzionalizzazione (OR 0,80; IC95 0,71-0,90, P=0,0002), sia di quello morte/dipendenza (OR 0,78; IC95 0,68-0,89; P=0,0003; NNT=21, IC95 13-63).[31]
In un ampio studio randomizzato norvegese il ricovero in stroke unit combinata ha ridotto del 46% la mortalità, rispetto a quello in medicina generale.[32] Questi risultati sono confermati da dati osservazionali ottenuti da ampi registri ospedalieri (p.e. Registro Nazionale Svedese dell'Ictus). L'aumento dei casi con esito favorevole permette una riduzione delle spese, in modo particolare dei costi diretti del ricovero, che ammontano all'80% del totale delle spese di questi pazienti. Questo risultato dà ragione a chi in Italia, da molti anni, prestava assistenza in acuto e interventi riabilitativi associati e giustifica la ripresa di interesse per la patologia, focalizzato in modo preminente sugli aspetti organizzativi e sulla preparazione del personale, elementi fondamentali dei successi in termini di mortalità ed invalidità a distanza. Infatti, i benefici delle stroke unit derivano dall'ottimale gestione del paziente con ictus in fase acuta con particolare riguardo a: uso del catetere vescicale solo quando è necessario; prevenzione delle lesioni cutanee e dei blocchi articolari; alimentazione-idratazione adeguate anche nei disfagici; trattamento dell'iperpiressia; prevenzione e trattamento delle complicanze infettive. Queste linee comportamentali diventano obbligatorie anche nei casi ricoverati in reparti non dedicati o assistiti a domicilio. L'altro dato qualificante è il ricorso precoce alla mobilizzazione del paziente e agli interventi riabilitativi motori e neuropsicologici (si vedano Capitolo 14, Capitolo 15 e Capitolo 16). I team che operano su pazienti ricoverati in aree specifiche per l'ictus sono preferibili a quelli che si occupano di varie patologie o che sono itineranti, per la qualità dell'assistenza e per il ricorso a terapie di avanguardia o sperimentali. Al contrario le esperienze di ospedalizzazione domiciliare, sul tipo di quella condotta a Torino (Clinica Geriatrica) e a Londra (St Thomas Hospital) sono ancora limitate e non hanno prodotto risultati paragonabili a quelli delle stroke unit ospedaliere.
Bisogna riconoscere che nell'organizzazione dell'assistenza all'ictus intervengono problemi di geografia del territorio, di politica sanitaria, di risorse economiche, di cultura locale e di libera scelta individuale. Perciò i sistemi proposti devono essere duttili e adattabili alle diverse esigenze, anche se con l'obiettivo primario del ricovero nel più breve tempo possibile in ambienti attrezzati per la diagnosi e la terapia. Tredici esperti di ictus, in rappresentanza di professioni e specialità diverse, e nove rappresentanti di associazioni scientifiche hanno prodotto un documento di raccomandazioni sulla fase acuta dell'ictus.[33] Questo comitato tecnico Americano (BAC: Brain Attack Coalition) ha suggerito di intervenire in modo simile ai "trauma center" perché questi si sono dimostrati superiori alle altre organizzazioni assistenziali senza differenza tra le aree urbane e quelle rurali. Il BAC rispetta nella composizione e nella operatività le regole delle linee guida e utilizza i dati della letteratura con le caratteristiche qualità delle metanalisi. Esso ha dato come raccomandazione fondamentale la costituzione di un team ospedaliero, composto al minimo da un medico e da un altro operatore, di esperti nella diagnosi e cura dell'ictus, presenti 24 ore su 24 e che intervengono, su chiamata, nel tempo massimo di 15 minuti. I suoi rapporti con il dipartimento di emergenza, che è parte integrante dello stroke center, e con i servizi di raccolta e trasporto in ospedale sono regolati da linee guida e da protocolli discussi, condivisi e revisionabili.
Per ridurre al massimo i tempi del ricovero è indispensabile l'informazione capillare della popolazione con interventi di educazione sanitaria. Gli ospedali di secondo livello dovrebbero essere dotati di stroke unit con letti forniti di monitor per le funzioni cardiocircolatorie ma senza la possibilità di praticare la ventilazione assistita, composte e dirette da personale esperto.
Altri ospedali dotati di stroke team ma non attrezzati per la terapia si limitano alla diagnosi, in casi particolari usando pure la consulenza di telemedicina, ed alla stabilizzazione del paziente. Sono qualificati come centri di primo livello perché hanno rapporti regolati da protocolli con un ospedale di secondo livello, cui inviare i casi che necessitano di cure speciali o che si possono includere in sperimentazioni. Siccome gli scopi fondamentali sono il miglioramento e la standardizzazione delle cure della fase acuta, lo stroke center ha il compito di verificare l'utilità e l'efficienza di tutti i comportamenti e di modificarli sulla base delle necessità e dei risultati delle prove di efficacia. Attualmente in Italia si riscontra un aumento delle strutture a tipo stroke unit del tipo combinato acuto-riabilitativo e il Gruppo di Studio delle Malattie Cerebrovascolari della SIN (Società Italiana di Neurologia) ha avviato un loro censimento per conoscerne la tipologia d'intervento, l'organizzazione assistenziale, il tipo di cure e di riabilitazione offerte.