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A questo proposito si pone però un problema bioetico difficile: quello della priorità nell'accesso alla stroke unit. Infatti, malgrado le stroke unit si stiano diffondendo abbastanza rapidamente nel nostro paese, tuttora molti ospedali ne sono sprovvisti e in molti di quelli che le hanno attivate esse non sono dimensionate in modo da accettare tutti i pazienti con ictus che giungono in ospedale. Si pongono perciò due tipi di problemi: il primo è quale sia il migliore comportamento da tenere negli ospedali privi di tali unità (se inviare o no il malato agli ospedali che ne sono dotati e, in caso affermativo, quali malati, sussistendo la pratica impossibilità di trasferirli tutti); il secondo è quali malati ricoverare in stroke unit piuttosto che in reparti di neurologia o di medicina quando non vi siano posti letto sufficienti per tutti gli ammalati.

Fermo restando che le evidenze scientifiche non confortano l'idea che il trattamento in stroke unit sia maggiormente benefico per certi tipi di malati rispetto ad altri e che perciò idealmente il trattamento dovrebbe essere offerto a tutti i malati con ictus, nella pratica quotidiana si pone il problema della selezione dei pazienti. Si pone cioè il problema della compatibilità tra le restrizioni derivanti dalle decisioni di allocazione delle risorse sanitarie e gli obblighi morali degli operatori sanitari. Data la complessità della discussione bioetica a questo proposito, si rimanda ad una sintesi degli argomenti dibattuti nel gruppo di bioetica riportata in Appendice 3.

Per una rapida sintesi si riportano di seguito le linee guida della American Medical Association che, per quanto relative ad altre risorse sanitarie limitate, sono considerate di grande interesse anche a proposito di questo specifico problema:[34]

	le decisioni allocative devono considerare soltanto criteri medici, tenendo presente che solo sostanziali differenze tra pazienti - in ordine a tali criteri - sono eticamente rilevanti; va migliorata ulteriormente l'accuratezza di quei criteri; vanno esclusi i criteri inappropriati;
	le decisioni devono rispettare l'individualità del paziente e le particolarità del singolo caso quanto più possibile. Tutti i candidati devono essere valutati sulla base dei criteri medici e - a parità di questi - della lista di attesa o di altri meccanismi, nessuno dei quali può considerarsi ottimale;
	i meccanismi decisionali devono essere obiettivi, flessibili e coerenti al fine di assicurare eguaglianza di trattamento fra i pazienti. La natura della relazione medico-paziente richiede che i medici dei pazienti candidati a trattamenti scarsamente disponibili rimangano patrocinatori dei loro ammalati e non intervengano nelle decisioni allocative;
	i pazienti devono essere informati dai loro curanti tanto sulle procedure allocative quanto sugli aspetti più squisitamente clinici;
	le procedure allocative di istituzioni che regolano la disponibilità di risorse limitate devono essere pubbliche e sottoposte a controllo;
	i medici sono chiamati alla ricerca di modalità innovative per aumentare la disponibilità delle risorse mediche e l'accesso alle stesse.

Se tentiamo ora di applicare al caso della stroke unit le riflessioni che precedono, e teniamo conto delle peculiarità dell'ictus, dopo un'accesa discussione è emerso nel gruppo un certo consenso sull'eticità di una policy di ammissione riservata in via prioritaria, almeno in questa fase, ai pazienti con ictus di gravità media e medio-elevata, rispetto agli ictus più lievi e a quelli con prognosi molto grave per quanto riguarda sia la mortalità, che la disabilità residua.

Un altro punto molto discusso dal gruppo è se la comorbosità (cioè la compresenza nel malato colpito da ictus di problemi internistici "attivi") sia da considerare o no un criterio di non-ammissione alla stroke unit. Sembra al gruppo che siano eticamente giustificati comportamenti più o meno restrittivi, secondo le competenze specialistiche di chi è responsabile dell'unità, e secondo la facilità o meno di ottenere le opportune consulenze di altri specialisti.

Probabilmente sarà necessario introdurre dapprima dei criteri "sperimentali" e poi sottoporli a revisione in funzione dell'esperienza pratica. Possiamo comunque affermare che in ogni caso questi criteri dovranno essere formulati pubblicamente ed essere condivisi in seno ad ogni ospedale che attivi una stroke unit.

In mancanza di accesso alla stroke unit va comunque garantito un minimo di cure ospedaliere consistenti in: controllo adeguato dei parametri vitali; idratazione e alimentazione; uso del catetere urinario solo se necessario; prevenzione delle trombosi venose profonde; valutazione clinica per la definizione diagnostica, terapeutica e riabilitativa. In ogni caso il problema della selezione non deve essere affrontato in maniera rigida, ma è opportuno considerare sempre la possibilità continua di osmosi - quindi la valutazione dinamica, in funzione dell'evoluzione clinica dei pazienti, del reparto di ricovero più appropriato - fra la stroke unit ed i reparti non dedicati dello stesso ospedale o di ospedali diversi.

Sono stati sollevati inoltre altri problemi di rilevanza bioetica.

Il primo è il seguente: è possibile conciliare la decisione medica di ricoverare o meno un paziente nella stroke unit con il desiderio eventualmente espresso dal paziente stesso (o da un familiare) di esservi ricoverato (o, al contrario, di non esservi ricoverato)? Si apre qui un conflitto potenziale fra giudizio medico ed autonomia del paziente. Una possibile risposta è la seguente. Il desiderio del paziente di non essere sottoposto ad una assistenza particolare (in questo caso: di non essere ammesso alla stroke unit) è sempre e comunque da rispettare (a condizione che il malato o chi esprime questo desiderio sia in possesso delle necessarie e corrette informazioni per esprimere una preferenza ragionata). Il desiderio opposto, invece, non crea un obbligo per il medico, qualora questi ritenga che l'assistenza (in questo caso: il ricovero nella stroke unit) non sia appropriata per quel paziente.

Un secondo problema sollevato è quello della liceità di alcune procedure, come la formulazione dell'ordine di non rianimare (DNR; Do Not Resuscitate). Il problema degli ordini DNR nasce dalla constatazione empirica che per lo più la rianimazione cardiopolmonare è considerata inefficace nell'ictus acuto grave,[35, 36] anche se non mancano osservazioni discordanti.[37] In queste condizioni il ricorso alla rianimazione cardiopolmonare in caso di arresto cardiaco potrebbe configurarsi come una forma di accanimento terapeutico. La letteratura americana sottolinea, in maniera generale, l'importanza di coinvolgere il paziente nella decisione DNR, ma questo è raramente possibile nell'ictus grave che comporti afasia e/o disturbi di coscienza; in mancanza di ciò, si richiede il coinvolgimento del "decisore sostitutivo" che si identifica di regola con un familiare.

Sia con il coinvolgimento diretto del malato - quando possibile - sia con quello del "decisore sostitutivo", si pone comunque il problema di evitare che fattori non pertinenti alla decisione - cioè estranei agli aspetti medici e all'autonomia del soggetto (nei limiti entro i quali tale autonomia si può effettivamente, compiutamente e liberamente esprimere nella situazione specifica) - influenzino l'emissione dell'ordine DNR. I problemi riguardano soprattutto elementi socio-economici, culturali ed etnici,[38, 39, 40] fattore quest'ultimo che diventerà sempre più rilevante anche in Italia.

In un contributo interessante,[41] viene riferita un'indagine condotta per via postale e articolata in tappe successive presso esperti canadesi e americani; questa indagine ha portato all'elaborazione di alcuni criteri clinici per l'ordine DNR sui quali si è realizzato il consenso dell'81% dei partecipanti. Il consenso riguarda la formulazione di un ordine DNR qualora siano soddisfatti due dei tre criteri seguenti:

1. ictus grave, definito come un ictus che provoca un deficit grave persistente (oltre 24 ore) e talora in via di deterioramento, spesso con compromissione precoce della coscienza, tale da portare prevedibilmente il paziente alla dipendenza totale nelle attività della vita quotidiana. Il paziente non muove che poco o nulla un lato del corpo ed ha un'afasia globale oppure un'alterazione dello stato di coscienza o una mancanza di risposte indicante mancanza di attività cognitiva;
    
2. danno cerebrale minaccioso per la vita: compressione del tronco encefalico causata da una estesa emorragia cerebrale, generalmente con inondamento ventricolare; oppure da un vasto infarto emisferico con shift della linea mediana; oppure da ictus infratentoriale interessante multipli livelli del tronco; o infine da lesioni cerebellari;
    
3. comorbosità significative: polmonite, embolia polmonare, sepsi, recente infarto miocardico, cardiomiopatia e aritmie minacciose.

Questi criteri non raccolgono, come si è detto, unanimità di consensi, ma rappresentano un importante contributo alla discussione del problema, e sarebbe opportuno venissero verificati anche in Italia in relazione alla nostra situazione assistenziale e culturale specifica. Al di là dei contenuti, nel nostro paese c'è una difficoltà - o meglio una mancanza di chiarezza - di ordine più generale riguardante il valore morale e giuridico degli ordini DNR. Mentre sul piano etico questi ordini appaiono leciti - al gruppo di bioetica estensore di queste note - in quanto esplicitano i motivi per i quali vengono prese decisioni finalizzate ad evitare forme di accanimento terapeutico nell'interesse del malato e ne fanno partecipe il malato stesso (se possibile), la sua famiglia e l'intera équipe dei curanti, problematico è il loro inserimento nell'ordinamento giuridico italiano. In effetti, mentre vi è ormai un'ampia (ma non unanime) giurisprudenza favorevole alla rinuncia di qualsiasi trattamento da parte dei malati (purché si eviti l'altro eccesso, quello dell'abbandono terapeutico; si veda anche il documento "L'alimentazione e l'idratazione di pazienti in stato vegetativo persistente", approvato nella seduta plenaria del 30 settembre 2005 dal Comitato Nazionale per la Bioetica[42]), non è in alcun modo previsto dall'ordinamento l'intervento dei familiari quali decisori surrogati. La liceità giuridica degli ordini DNR - qualora non condivisi dal malato stesso - sarebbe probabilmente valutata dal giudice caso per caso e riferita alla discrezionalità del medico.

Tuttavia, prima ancora di porsi il problema etico della liceità dell'ordine DNR - sotto condizioni ben precise - rimane da risolvere il problema scientifico della sua validità. L'emissione di un ordine DNR dovrebbe riflettere la stima di un rischio elevato e molto prossimo di mortalità, (situazione che si esplicita nella formula: "la rianimazione cardiopolmonare si esegue sempre, a meno che...", come indicato nella maggioranza delle linee guida utilizzate dagli ospedali olandesi per l'emissione dell'ordine DNR).[43] Tuttavia, studi retrospettivi su pazienti con ictus (13·337 fra il 1991 e il 1994) hanno messo in evidenza che la mortalità intra-ospedaliera nei malati dopo ordine DNR era del 40%, certo significativamente più alta rispetto al 2% in quelli senza ordine DNR, comunque tale da far dubitare dell'adeguatezza dei criteri utilizzati in relazione al rischio per la sopravvivenza.[44] In effetti, la durata media di permanenza in ospedale e i costi medi dell'assistenza medica risultano essere più alti nei pazienti con ordine DNR rispetto a quelli senza, almeno negli Stati Uniti.[45, 46]