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Nota: questo paragrafo è aggiornato rispetto alla versione a stampa

Standard, modelli organizzativi, e percorsi terapeutici adottati portano ai differenti risultati cui giungono le rilevazioni effettuate nei numerosi progetti e studi che hanno cercato di misurare i costi della stroke unit (SU). Il risultato dei calcoli è altresì influenzato dal tasso di utilizzazione, dalla durata media della degenza, in relazione anche alle fasi assistenziali affidate alla SU, dalle differenti modalità di ricorso agli accertamenti diagnostici e dalla stessa distribuzione percentuale dei singoli sottotipi di ictus ischemico o dalla necessità di misurare i costi medi del reparto comprendendo pazienti con altre patologie neurologiche.

Le tipologie di SU presenti nel nostro paese, come risultato di singole scelte aziendali o di modelli adottati nella programmazione sanitaria delle Regioni, vedono la presenza di SU come unità complesse dedicate, prevalentemente di tipo semintensivo ma anche intensivo; di SU classificate come unità semplici autonome od inserite in unità complesse di Neurologia o di Medicina Interna, come pure modelli organizzativi "a rete" tendenti ad articolare l'assistenza ospedaliera all'ictus acuto a più livelli, in relazione alla complessità delle singole strutture ospedaliere di riferimento ed ai bacini di utenza. Sono da aggiungere le unità combinate con la riabilitazione ed infine il ricorso a soluzioni non dedicate rappresentate da unità organizzative di medicina interna o neurologia e dall'utilizzo, nella selezione della casistica, dell'intero DRG 14 che, come noto, non classifica solo gli ictus acuti. Lo studio PROSIT documenta questa situazione indicando l'estrema variabilità con la quale si presentano gli indicatori utilizzati.

Una ulteriore considerazione occorre avanzare sui nuovi modelli organizzativi attivati nelle varie regioni e caratterizzati da una organizzazione dipartimentale che, talvolta, mantiene al suo interno unità organizzative autonome con propri posti letto, oppure adotta modelli flessibili di utilizzo dei letti o modelli distribuiti per intensità di cura con aree intensive e subintensive centralizzate per cui la non identificazione come centro di costo di un'area destinata all'ictus rende estremamente complessa, e con ampi margini di approssimazione, ogni rilevazione.

In questo paragrafo, ci riferiamo, per una stima dei costi, a due modelli: la Stroke Unit semintensiva, autonoma, dedicata a pazienti con ictus cerebrale senza selezione per età e gravità, costituita da un modulo di otto letti e con una degenza media dagli 8 ai 10 giorni e la Stroke Unit subintensiva dedicata a pazienti con ictus cerebrale senza selezione per età e gravità, ma come unità semplice aggregata a unità operative complesse di neurologia o di medicina interna.

Le voci di spesa che consideriamo sono le seguenti:

	personale;
	accertamenti diagnostici e consulenze;
	terapie;
	costi comuni e costi generali.

In Italia le aziende sanitarie hanno livelli diversificati di sviluppo della contabilità analitica per cui dobbiamo aspettarci costi molto differenziati. Per quanto riguarda gli accertamenti diagnostici e le consulenze, p.e., la tariffa più spesso utilizzata è quella del nomenclatore in uso nella regione. Il costo reale per l'azienda dovrebbe essere inferiore, mancando il profitto, ma non sono da escludere situazioni dove carenze organizzative o strutturali determinano costi reali maggiori. I costi comuni e generali dove funziona la contabilità possono essere articolati su più voci (utenze, manutenzioni, servizi tecnici, sterilizzazione, trasporti interni ecc.) e costruiti sui costi reali di ciascuna delle voci o calcolati in una percentuale fissa rispetto agli altri costi. Lo stesso personale pur avendo come riferimento un contratto nazionale di lavoro ha retribuzioni diversificate in relazione ad incentivi, straordinari, plus orario ecc.

A fronte di questo quadro possiamo fornire solo alcune indicazioni di massima, ipotizzando una omogeneità degli accertamenti diagnostici, delle consulenze e delle terapie e richiamandoci per il personale ai costi medi delle diverse figure professionali calcolate sul contratto nazionale di lavoro.

Per quanto riguarda la dotazione di personale occorre ancora ricordare che un dipendente copre mediamente 1·500-1·550 ore l'anno e che figure come quella dell'infermiere debbono essere presenti nei turni delle 24 ore a prescindere dal numero dei letti giornalmente utilizzati.

In una Stroke Unit autonoma la dotazione minima di personale che riteniamo necessaria, in un modello a conduzione autonoma (unità complessa), è di 4 medici, 1 caposala, 12 infermieri professionali e 3 operatori tecnici addetti all'assistenza. Questa dimensione di organico permette di assicurare la presenza di una unità medica per 12 ore giornaliere, 2 infermieri professionali sulle 24 ore ed 1 operatore tecnico addetto all'assistenza sulle 12 ore. Nel nostro modello è prevista la guardia interdivisionale con la reperibilità dei medici della Stroke Unit.

Tecnici della riabilitazione sono previsti in rapporto al numero dei pazienti presenti considerando tempi di trattamento medio di mezz'ora al giorno a paziente. Con un tasso di utilizzazione dei posti letto dell'80%, i pazienti/anno variano da 233 a 292 in relazione alla durata media della degenza di 10/8 giorni (nello studio PROSIT varia da 9 a 14,6 giorni) e i giorni/paziente da coprire sono circa 2·330 per un totale di 1·165 ore di riabilitazione. Occorre aggiungere la figura del logopedista con una presenza di circa 600 ore e dell'assistente sociale che dovrebbe, comunque, assicurare una presenza di almeno 300 ore corrispondenti ad 1 ora a paziente nell'arco della degenza.

Sulla base dei costi delle diverse figure professionali, in relazione all'ultimo contratto di lavoro applicato, la spesa complessiva annuale, per il personale indicato, è, orientativamente, di € 1·000·000.

La spesa complessiva per gli accertamenti diagnostici varia in relazione al diverso ricorso agli stessi ed al numero dei ricoveri. La Tabella 8:III elenca gli esami di laboratorio e strumentali, oltre al numero di consulenze, che, mediamente, vengono richiesti per ciascun paziente.

Sulla base dei suddetti standard, la spesa a paziente, per tali prestazioni, ammonterebbe a € 900, per un totale nell'anno tra € 209·700 ed € 262·800 (valore tariffario da nomenclatore), secondo il numero dei pazienti assistiti.

La spesa per terapia, presidi e materiale diagnostico è di € 210 a paziente per un totale di € 48·900~€ 61·320 all'anno per l'intera SU.

Quanto alle attrezzature vengono considerati otto letti monitorizzati e attrezzati, quattro pompe infusionali, un defibrillatore, una centralina ossigeno e arredi vari; calcolando i costi di ammortamento delle attrezzature e quelli di gestione, comprensivi del materiale sanitario e degli ausili, il costo si attesta intorno a € 82·000, corrispondenti a € 350~€ 280 a paziente.

Le spese generali ed alberghiere sono ancora calcolate in modo differenziato da struttura a struttura, in relazione al livello di sviluppo dei sistemi di contabilità analitica, e le voci comprese in questo capitolo sono disomogenee. Tendenzialmente tali costi "indiretti" vengono calcolati come percentuale da attribuire sul totale dei costi diretti (10%~15%), senza che questo criterio corrisponda agli effettivi consumi dei diversi reparti, con conseguenti possibili penalizzazioni per chi realizza una maggiore produttività. Una scelta più corretta, in attesa di valutazioni analitiche potrebbe essere quella di attribuire i costi indiretti alle diverse unità di cura in rapporto al numero di giornate di degenza consumate.

Riepilogando, il costo complessivo in euro dell'attività di una stroke unit, così come è stata configurata e sempre nell'ipotesi che il tasso di utilizzo raggiunga l'80%, è riportato in Tabella 8:IV.

Il costo per paziente assomma intorno a € 6·330 con un tasso di occupazione dell'80% e 10 giorni di degenza media (233 ricoveri) e scende intorno a € 5·300 con una degenza media di 8 giorni e l'80% di tasso di occupazione (292 ricoveri). Considerato che i costi fissi non si modificano al variare del numero dei ricoveri, eventuali tassi di occupazione più alti riducono, ovviamente, il costo a paziente. Con una occupazione del 90% ed 8 giorni di degenza media, il costo a paziente scende intorno ad € 4·850.

Si tratta di valori di riferimento, considerando, ad esempio, che per tutta la parte diagnostica sono state adottate le tariffe del nomenclatore nazionale, mentre i costi della produzione interna ai singoli ospedali , come abbiamo già indicato, dovrebbero essere inferiori. Per gli ammortamenti delle attrezzature, il calcolo è a cinque anni quando è noto che nei nostri ospedali il rinnovo è molto più lento.

A fronte dei costi suddetti, la tariffa nazionale del DRG 14 per il ricovero ordinario di € 3·926,62 determina una perdita per ogni ricovero di € 2·000 che scende a € 1·000 se la degenza media non supera gli 8 giorni ed i ricoveri possibili, con 8 letti, si avvicinano a 300. Tale perdita sale in relazione all'abbattimento della tariffa nazionale deciso da alcune Regioni. Il pareggio rispetto alla tariffa nazionale può essere raggiunto con un tasso di occupazione del 90% ed una degenza media di 7 giorni con successivo trasferimento in unità di riabilitazione. Con questi parametri il numero di pazienti che è possibile ricoverare in 8 letti è di oltre 350. Un parziale recupero è prevedibile con l'attività specialistica ambulatoriale.

Nel caso di una Stroke Unit inserita come struttura organizzativa semplice in una U.O. complessa di Neurologia o medicina interna sempre di 8 letti semintensivisi si conferma il costo delle prestazioni diagnostiche, delle terapie e delle attrezzature. Diminuisce il costo del personale con una differenza di € 250·000 (dirigente struttura semplice; -3 infermieri; -1 OSS; -1 medico) e si riducono di conseguenza i costi generali. Il costo totale delle struttura semplice assomma a € 1·271·732 corrispondente a € 4·355 a paziente (8 giorni di degenza media e 80% di tasso di occupazione). Tale costo scende intorno a € 4·000 con un tasso di occupazione del 90% mantenendo gli 8 giorni di degenza media.