Per affrontare in maniera efficace l’argomento dal punto di vista organizzativo-gestionale, è necessario ricordare qualche dato epidemiologico. In Italia vi sono, ogni anno, 196·000 ictus dei quali l’80% sono primi eventi; la mortalità dopo il primo mese è del 20% e la disabilità ad un anno è del 30%.
L’allungamento della vita media comporta anche una maggiore incidenza di eventi cerebro-vascolari per cui nel 2030 sono previsti 23·000·000 di ictus, dei quali 7,8 milioni andranno presumibilmente incontro a morte. La distribuzione della mortalità e della disabilità non è però omogenea nelle varie nazioni: la mortalità aumenta in quelle a basso o medio tasso di sviluppo, mentre in quelle a più alto tasso di sviluppo, ove la prevenzione e la terapia dell’acuzie sono più efficaci, aumenta la sopravvivenza da cui deriva maggior disabilità, rendendo necessario un potenziamento dei servizi di riabilitazione.[52]
La spesa sanitaria per l’ictus rappresenta il 2%-4% della spesa totale nelle nazioni sviluppate, [53] e la fase acuta dell’ictus assorbe il 25%-45% di tutta la spesa nel primo anno dall’evento.[54, 55] , Considerando il "lifetime cost", cioè tutte le spese che il paziente incontra dopo l’evento, è stato dimostrato che tali costi verrebbero ridotti del 10% se si riducesse la mortalità dell’1%, mentre agendo sulla disabilità la riduzione sarebbe del 25%.[56] Va tenuto, infine, conto del fatto che, se si considerano i trattamenti standard per la terapia dell’ictus, al di là della trombolisi ancora troppo settorializzata, l’ASA in prevenzione secondaria preserva da morte o disabilità 12 pazienti ogni 1·000 trattati, mentre l’approccio multidisciplinare in fase acuta attraverso una Stroke Unit ne salva 56 ogni 1·000.[57]
La revisione sistematica della Cochrane Collaboration pubblicata nel 2002 sui dati provenienti dai 23 studi per un totale di 4·911 pazienti con ictus, ha evidenziato la superiorità dell’approccio assistenziale in Stroke Unit dedicate rispetto ad altri tipi di assistenza, sia in termini di mortalità, sia del dato combinato morte/istituzionalizzazione, sia in quello morte/dipendenza (vedi anche § 8.7.1.).[31] Uno studio italiano, il PROSIT, ha recentemente valutato in un follow-up osservazionale 11·572 pazienti ospedalizzati entro 48 ore dall’ictus in una Stroke Unit (4·936) o in altri reparti (6·636), dimostrando che il ricovero e l’assistenza in un reparto dedicato era associato ad una diminuzione della probabilità di morte o di disabilità residua (OR 0,81; IC95 0,72-0,92; P=0,0001).[58]
Il modello di assistenza dedicata o Stroke Unit è quindi, al momento, l’approccio più efficace per la terapia dell’ictus acuto, tuttavia in Italia coesistono differenti modelli organizzativi: la singola Unità Complessa, la Struttura Semplice, la Struttura Semplice inserita in una Complessa, con valenza Dipartimentale o Interdipartimentale. Tali differenti modelli dovranno essere confrontati sia per quanto attiene i costi diretti ed indiretti sia per il rapporto tra i costi complessivamente sostenuti ed il numero di decessi evitati ed i pazienti dimessi autonomi al proprio domicilio, fattore che indica il rapporto costo-efficacia. Tale confronto dovrà, poi, essere esteso anche alla fase della post-acuzie, secondo quanto la letteratura internazionale suggerisce. Dato che in Italia non sono ancora stati fatti degli studi sul lifetime cost, si descriveranno dati provenienti da studi eseguiti in altre nazioni su tale fondamentale aspetto dell’assistenza al paziente affetto da ictus, per rendere la visione del problema la più completa possibile. Sarebbe naturalmente più appropriato impostare studi italiani sufficientemente rappresentativi e di durata adeguata per ottenere un modello descrittivo di questi aspetti nella nostra realtà socio-sanitaria.
Uno studio inglese ha randomizzato 979 pazienti a tre gruppi: Stroke Unit, assistenza domiciliare, oppure assistenza di uno Stroke Team per un periodo di 3-6-12 mesi. Sono stati calcolati i costi ed individuati come indicatori la morte e la disabilità. Sono stati eclusi i pazienti in coma o troppo gravi e quelli affetti da grave preesistente disabilità. Le Stroke Unit si sono rivelate più efficaci dello Stroke Team e dell’assistenza a domicilio sia nel prevenire il decesso che la disabilità, soprattutto a 12 mesi dall’evento. Dal punto di vista economico il costo globale era superiore in Stroke Unit (£ 11·450) rispetto allo Stroke Team (£ 9·527) ed all'assistenza domiciliare (£ 6·840). Va tenuto conto che il costo medio per “giorno in vita” era significativamente inferiore in Stroke Unit rispetto allo Stroke Team, mentre era equiparabile all'assistenza domiciliare, il cui rapporto costo-efficacia era però nettamente inferiore a quello della Stroke Unit.[59]
Un altro recente studio australiano non randomizzato ha seguito 395 pazienti ricoverati in Stroke Unit, 209 assistiti da uno Stroke Team e 84 ricoverati in un reparto convenzionale per un periodo di 6 mesi, dimostrando che l'efficacia della Stroke Unit era superiore anche se con costi più elevati, su due parametri: comparsa di gravi complicanze e l’aderenza a dei protocolli specifici ben standardizzati.[60]
Un altro studio australiano ha esaminato i costi dei vari sottotipi di ictus secondo la classificazione di Bamford ed ha evidenziato che i costi del primo anno post evento ed i costi life-time variano considerevolmente a seconda che si tratti di una TACI (A$ 53·020), di una PACI (A$ 50·692), di una POCI (A$ 37·270) o di una LACI (A$ 34·470).[61]
Lo Erlangen Stroke Project, uno studio tedesco, ha valutato che il costo per paziente affetto da ictus era, nel primo anno, di € 18·157, dei quali il 37% era assorbito dalla terapia riabilitativa. Il costo totale life-time non scontato era di € 50·500 ed il supporto riabilitativo diveniva una delle principali fonti di spesa.[62]
Questa osservazione è in apparente contrasto con quanto indicato precedentemente sul risparmio attribuibile all'intervento sulla disabilità. In realtà l'aumento dei costi per supporto riabilitativo va considerato investimento in funzione di un successivo risparmio (indicato approssimativamente nel 25%).[56] In tal caso, quindi, anche in presenza di una spesa totale costante, si otterrebbe un guadagno netto sotto il profilo dell'efficienza sanitaria, quindi un risultato comunque positivo ed eticamente corretto.
In conclusione, tutti i dati indicano un rapporto costo-efficacia favorevole al modello Stroke Unit tenuto conto anche che gli effetti sull’esito paiono rimanere positivi anche a distanza di 10 anni.
Il costo di tali strutture, allo stato attuale, è prevalentemente ospedaliero; considerata l’importanza gestionale della fase post-acuta, tuttavia, è necessaria un'attenta valutazione socio-economica, mantenendo uno stretto legame con il territorio nel rispetto di ogni singola realtà regionale.