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Il tipo più comune di emorragia intracerebrale è dovuto alla rottura di una arteriola perforante che causa, con la fuoriuscita di sangue, un immediato danno del parenchima cerebrale circostante. Le emorragie che originano da putamen, globo pallido, talamo, capsula interna, sostanza bianca periventricolare, ponte e cervelletto sono tipiche dei pazienti ipertesi ed attribuite a patologia dei piccoli vasi. In contrasto le emorragie lobari dei pazienti anziani sono spesso dovute ad angiopatia amiloide.[173] La angiopatia amiloide è responsabile del 15%-20% di emorragie dell'anziano.[174] Si stima che la presenza di angiopatia cerebrale amiloidea sia approssimativamente del 5%-8% nei pazienti di più di 70 anni di età e del 55%-60% nei pazienti di più di 90 anni.[175]

L'emorragia determina un aumento di volume intracranico. Questo crea un'ipertensione parenchimale, a bersaglio, con un massimo di Pressione Intracranica regionale (PICr) nella sede dell'ematoma, decrescente con la distanza dell'epicentro emorragico. Questo provocherà una diminuzione del flusso cerebrale regionale (rCBF) tanto maggiore quanto più alta sarà la PICr. Quindi potremo avere da minima diminuzione di rCBF in piccoli ematomi in encefali atrofici, fino ad arresti circolatori regionali quando la PPCr (Pressione di Perfusione Cerebrale regionale) sarà uguale a 0. Ciò accade quando la PAr (Pressione Arteriosa regionale) è eguale alla PICr. Ovviamente nei casi gravissimi il fenomeno sarà diffuso con compromissione della coscienza sino alla morte cerebrale per arresto di circolo (PPC=0).[176, 177]

Vi può essere, specialmente nel caso di ematomi cerebellari, lo sviluppo di un idrocefalo per la compressione del terzo ventricolo e dell'acquedotto di Silvio. A volte anche gli ematomi che si aprono all'interno del terzo ventricolo possono dare dilatazione dei ventricoli laterali per occlusione dei forami di Monro.[178] L'ischemia peri-ematoma sviluppa un edema, dapprima citotossico poi vasogenico, che è aggravato dall'ipotensione e dall'ipossia.[179]

La sede degli ematomi ha la seguente frequenza secondo Kase CS:[180]