Idrocefalo
L'idrocefalo è un'altra possibile grave complicanza della emorragia subaracnoidea. Un allargamento acuto del volume dei ventricoli è comune nella fase acuta dopo l'ESA, per ostruzione meccanica da parte del sangue del flusso liquorale a livello delle cisterne o a livello ventricolare, si riscontra nel 20%-27% dei casi, specie in presenza di un sanguinamento endoventricolare. Il trattamento chirurgico di derivazione ventricolare nell'idrocefalo acuto è raccomandato se vi è una riduzione del livello di coscienza. In questi casi l'intervento è in grado di migliorare il quadro clinico nel 50%-80% dei casi, ma la procedura aumenta il rischio di risanguinamento e comporta complicanze infettive nel 5%-10% dei casi.[344, 345, 346]
Se non vi è la necessità di un trattamento chirurgico urgente, la permanenza alla TC della dilatazione ventricolare si osserva nel 14%-23% dei casi ed ha significato clinico incerto, in quanto dipende dai criteri di valutazione della dilatazione stessa alla TC. Una regressione spontanea della dilatazione ventricolare si verifica in circa il 20% dei casi. La necessità di una derivazione ventricolo-cardiaca o ventricolo-peritoneale si ha in circa il 10% dei pazienti con ESA.[347, 348, 349] L'idrocefalo cronico è dovuto ad aderenze aracnoidali con progressiva dilatazione ventricolare ed è caratterizzato clinicamente da disorientamento spazio-temporale, incontinenza urinaria, atassia e paraparesi spastica. Questi disturbi si verificano spesso dopo una fase di ripresa neurologica post-ictale. Si sviluppa più frequentemente nei pazienti che hanno avuto un'alterazione della coscienza in fase acuta, negli aneurismi dell'arteria comunicante anteriore o del circolo posteriore, nei pazienti più anziani. La sua frequenza raddoppia nei pazienti con spessa e consistente deposizione ematica cisternale alla TC e/o in presenza di sangue nel sistema ventricolare, rispetto a quelli che hanno un modesto sanguinamento. Anche il trattamento di derivazione ventricolare nei casi di idrocefalo cronico non è suffragato da evidenze da studi prospettici, ma può migliorare lo stato clinico di questi pazienti.[349]
In conclusione, i pazienti a maggior rischio di idrocefalo sono i pazienti anziani in cattive condizioni cliniche all'ingresso, portatori di aneurisma della comunicante anteriore o del circolo posteriore con alla TC una consistente deposizione ematica cisternale e/o ventricolare. L'intervento chirurgico precoce di clippaggio dell'aneurisma con asportazione di sangue dalle cisterne e apertura della lamina terminale del 3° ventricolo sembrano ridurre il rischio di idrocefalo.[344]
Iponatriemia
Iponatriemia si osserva nel 10%-34% dei pazienti con ESA, soprattutto se in condizioni critiche, con vasospasmo o idrocefalo. Può essere dovuta a sindrome da deplezione di sali o ad inappropriata secrezione di ormone antidiuretico (SIADH). L'iponatriemia in queste condizioni non va trattata con restrizione del volume ematico, che aggrava il vasospasmo, quanto piuttosto con terapia sostitutiva di soluzioni saline ipertoniche e.v. Si deve intervenire per valori di sodio <125 mEq/L.[350]
Diabete insipido
Dopo ESA e dopo trattamento chirurgico si può osservare diabete insipido. Si pone questa diagnosi per diuresi >300 mL/ora. La terapia consiste in una idratazione che compensi le perdite e terapia con desmopressina (DDAVP) sottocute.[351]
Crisi epilettiche
Crisi epilettiche sembra si presentino nel 25% dei pazienti, ma non è chiaro se si tratti di crisi epilettiche vere e proprie o di manifestazioni legate al brusco aumento della pressione intracranica. Si è osservato un aumentato rischio di risanguinamenti dovuto alle crisi. È stata proposta una terapia preventiva delle crisi in alcuni studi, ma in valutazioni retrospettive di casistiche non ne è stata dimostrata l'efficacia.[352]