SPREAD

mobilizzazione passiva degli arti paretici o plegici secondo tutto il range di movimento delle articolazioni per almeno 3-4 volte al giorno. Uno studio osservazionale ha documentato che la precocità della mobilizzazione e dell'addestramento del paziente rappresenta il fattore maggiormente correlato con il ritorno a casa entro sei settimane dall'ictus;[309]

utilizzo di presidi antidecubito, mantenimento dell'igiene e cambiamento della posizione con intervallo variabile da 1 a 4 ore a seconda dei fattori di rischio per lesioni da decubito. La prevenzione delle lesioni da decubito è realizzata attraverso il raggiungimento di due distinti obiettivi da perseguire congiuntamente:

L'intensità di tali interventi è condizionata dalla presenza di fattori di rischio per la comparsa di lesioni definiti sulla base della Scala di Norton o di altre scale analoghe (basate su parametri quali lo stato generale, la mobilità/continenza e compromissione della coscienza).[310]

La protezione della cute è basata sull'igiene, sulla idratazione della superficie cutanea e sul mantenimento del trofismo. In tal senso la pulizia attenta, soprattutto in sede perineale e sacrale, l'uso di creme in grado di proteggere la cute, analoghe a quelle utilizzate per i neonati, ed il frizionamento dolce delle zone sottoposte a pressione, sono considerati attività efficaci.

La riduzione della pressione sulle sedi di appoggio è realizzata con sistemi attivi che distribuiscono il peso corporeo su di un'area più vasta (indumenti in lana di pecora, basi di appoggio in lana di pecora o poliestere, imbottiture in gel e sistemi "attivi" che modificano il punto di appoggio, alternando l'immissione e la emissione dell'aria od utilizzando sistemi di rotazione del letto o letti ad acqua). Anche se i sistemi attivi sono ritenuti più efficaci, e più costosi, dei sistemi passivi, la strategia di intervento non può essere basata sull'applicazione indiscriminata di un presidio ma sulla identificazione della migliore condotta, caso per caso, in relazione al rischio di decubiti. È opinione comune che la disponibilità di uno staff infermieristico, numericamente adeguato e sufficientemente preparato, possa garantire la più valida prevenzione dei decubiti, qualunque sia il presidio tecnico impiegato;

circa un terzo dei soggetti colpiti da ictus sono colpiti da complicanze infettive broncopolmonari,[311] verosimilmente in relazione alla disfunzione ventilatoria. Infatti ripetute osservazioni hanno documentato la compromissione dei parametri funzionali polmonari frequentemente in maniera proporzionale alla gravità del deficit motorio.[311, 312, 313] Accanto all'accurata valutazione clinica, alla terapia antibiotica, associata eventualmente al trattamento con liquidi ed ossigeno, è necessario provvedere ad una attivazione dei muscoli respiratori ed all'igiene tracheo-bronchiale. L'incentivazione della ventilazione autonoma, con posizionamento adeguato a favorire l'espansione di tutti i settori polmonari, appare in grado di ostacolare la iperventilazione basale. La valutazione del riflesso della tosse e del meccanismo di deglutizione può contribuire a quantificare il rischio di polmonite.[314] Nei soggetti con coscienza compromessa, l'acquisizione di posizioni che favoriscano il drenaggio bronchiale e l'eventuale attuazione di manovre che favoriscano l'espulsione delle secrezioni bronchiali possono evitare condizioni predisponenti l'infezione polmonare o l'ipossia. Per la prevenzione delle trombosi venose profonde, accanto al trattamento farmacologico, è opportuno mobilizzare attivamente l'arto inferiore sano e mobilizzare passivamente l'arto paretico. A ciò si aggiunge l'utilizzo di calze elastiche o pneumatiche e l'acquisizione di posizioni che favoriscano il deflusso venoso dall'arto inferiore plegico. Prescindendo dall'intervento farmacologico, gli interventi preventivi della trombosi venosa profonda sono basati spesso su pratiche non documentate da adeguate prove di efficacia. La mobilizzazione precoce del paziente e quella selettiva degli arti colpiti appaiono utili per diversi scopi oltre a quello di evitare la stasi ematica a livello dell'arto inferiore colpito e non sono disponibili indagini selettive sull'efficacia della sola mobilizzazione precoce nella prevenzione della trombosi venosa profonda. L'uso di calze a tutta lunghezza a compressione graduata ha mostrato indubbi vantaggi nella sindrome da immobilizzazione secondaria ad intervento chirurgico e quindi può essere ragionevolmente trasferito ai soggetti immobili in seguito ad ictus.[315] Occorre comunque sottolineare che i gambaletti potrebbero non essere analogamente efficaci, e che, in caso di arteriopatia periferica e neuropatia diabetica, la compressione esterna può provocare lesioni ischemiche. Su questi argomenti ci si attendono risposte più chiare dallo studio CLOTS; § 10.1.3.1). Sull'impiego di strumenti di compressione pneumatica esterna e sull'uso della stimolazione elettrica dei muscoli paretici, al fine di utilizzare la contrazione muscolare per spingere il sangue che refluisce dagli arti inferiori, non si hanno ancora dimostrazioni sicure di efficacia.[316] L'incoraggiamento del paziente a partecipare attivamente al programma di posizionamento e di mobilizzazione è basato sul coinvolgimento nella assunzione di posizioni utili alla prevenzione della stasi polmonare e della stasi venosa dell'arto inferiore plegico;

l'impegno degli arti paretici in qualche attività bimanuale è utile al fine di evitare il fenomeno del "non uso appreso". L'impegno motorio è verosimilmente potenziato da un uso selettivo dei farmaci. Alcune segnalazioni condotte su piccole serie di pazienti o derivate da studi sperimentali indicano che farmaci ad azione noradrenergica, quali amfetamine e dopaminoagonisti in combinazione con trattamenti riabilitativi, possono favorire il recupero di prestazioni motorie, percettive o linguistiche probabilmente riducendo la diaschisi.[317, 318] In senso opposto, antagonisti dopaminergici quali le fenotiazine, agonisti gabaergici quali le benzodiazepine ed alcuni anticonvulsivi quali il fenobarbital e la dintoina possono inibire il recupero incrementando la diaschisi e sopprimendo il fenomeno del potenziamento a lungo termine.[319, 320] Un'esperienza condotta su un piccolo gruppo di soggetti ha documentato un'efficacia del metilfenidrato nel miglioramento dell'esito clinico.[321] La facilitazione dell'esplorazione dello spazio, percepito in caso di emianopsia o di disturbo dell'orientamento spaziale dell'attenzione, si ottiene evitando posizioni del letto che lascino poco spazio all'esplorazione visiva. L'impegno nella memorizzazione del programma di attività giornaliere è utile per favorire l'orientamento temporale ed il mantenimento del ritmo sonno veglia. La promozione dei contatti interpersonali è cruciale per prevenire l'isolamento del paziente e le conseguenze emotive e comportamentali che ne conseguono. L'informazione e la educazione dei familiari a riguardo del loro possibile contributo al miglioramento dell'assistenza al soggetto malato appare cruciale per ottenere una adeguata collaborazione e potenziare l'attività fornita dagli operatori professionali. L'informazione offerta tramite opuscoli predisposti a pazienti e caregiver ha fornito, in uno studio clinico randomizzato, vantaggi in termini di qualità percepita, riguardanti lo stato mentale dei caregiver che ricevevano le informazioni, senza ricadute significative sull'esito clinico dell'ictus o sulla qualità di vita dei pazienti;[322, 323]

la facilitazione della acquisizione della posizione seduta nei soggetti senza compromissione dello stato di coscienza è consigliata da molti (anche senza prove formali di efficacia), a partire dal secondo-terzo giorno, a meno di condizioni cardiocircolatorie che rappresentino una controindicazione assoluta all'avvio del programma di recupero della postura. La prevenzione delle cadute può essere realizzata attraverso azioni molteplici:

1. verifica del sistema di chiamata degli infermieri;
2. controllo ad interventi regolari dei servizi igienici;
3. verifica frequente delle condizioni del paziente, controllando ed eliminando le sorgenti di dolore o le cause di agitazione;
4. supervisione dei trasferimenti dal letto alla sedia o dal letto al bagno;
5. istruzione del paziente e della famiglia. I soli sistemi di contenimento (sbarre nel letto, fasce trasversali, ecc.) possono non essere efficaci ed incrementare l'agitazione nei soggetti confusi:

previsione del recupero funzionale. L'Organizzazione Mondiale della Sanità, in relazione alle limitazioni esistenti nell'impiego di risorse destinate all'assistenza dopo l'ictus, raccomanda di selezionare i pazienti per i quali il futuro trattamento di riabilitazione intensiva può essere importante, discriminando tre gruppi principali:[324]

1. pazienti con evoluzione favorevole indipendentemente dalla pratica riabilitativa;
2. pazienti che possono presentare miglioramenti solo grazie all'impiego di idonea assistenza riabilitativa;
3. pazienti con ridotta possibilità di miglioramento a prescindere dal tipo di riabilitazione.

Le informazioni disponibili consentono di avere una discreta quantità di indicatori sui fattori predittivi negativi del recupero (numero delle attività compromesse, gravità della compromissione funzionale, comorbosità, incontinenza sfinterica, invalidità persistente all'ictus, deterioramento cognitivo, depressione, ecc.), ma non offrono modi sicuri per discriminare la predizione di recupero spontaneo da quello legato alla riabilitazione intensiva. Due ricerche di autori italiani hanno contribuito a definire alcuni indicatori predittivi favorevoli nei riguardi del recupero dell'autonomia: menomazione non grave, impegno occupazionale persistente dopo l'evento vascolare, età inferiore ai 65 anni, buone capacità di attenzione e di comunicazione verbale, tono dell'umore non compromesso. È comunque opportuno sottolineare che nessuno degli indicatori predittivi costituisce una condizione del tutto vincolante, poiché anche soggetti di età avanzata e particolarmente compromessi possono mostrare una evoluzione favorevole in termini di autonomia soprattutto in relazione al possibile miglioramento inatteso di alcuni fattori potenzialmente limitanti.[325, 326] La formulazione di una prognosi riguardante la sopravvivenza, l'autonomia nella deambulazione e la ripresa motoria degli arti basata sulla perdita di coscienza all'esordio dell'ictus, sulla rapidità di aggravamento del deficit e sul recupero dell'attività motoria può essere realizzata già al termine della prima settimana.[327] Ad essa consegue la realizzazione di una proposta sul setting riabilitativo più idoneo al soggetto curato e sulle modifiche potenzialmente necessarie per adattare la residenza abituale alla vita del paziente sopravvissuto all'ictus.