In due studi clinici randomizzati la tienopiridina, ticlopidina, si è dimostrata più efficace del placebo [GentM,1989] e dell'ASA [HassWK,1989] nella prevenzione secondaria dell'ictus ischemico. Nel Canadian American Ticlopidine Study (CATS) sono stati arruolati più di 1000 pazienti con pregresso ictus tromboembolico (lacunare e non, con esclusione dei cardioembolici) e randomizzati in due gruppi: uno trattato con ticlopidina 500 mg/die e uno con placebo. Nel gruppo ticlopidina vi è stata una riduzione del 30% del rischio relativo degli eventi combinati ictus, infarto del miocardio e morte da causa vascolare.[GentM,1989] Una caratteristica di questo studio è quella di essere stato il primo a includere solo pazienti con ictus grave. Nel Ticlopidine Aspirin Stroke Study (TASS) l'efficacia della ticlopidina (500 mg/die) è stata confrontata con quella di 1300 mg/die di ASA. Negli oltre 3000 pazienti arruolati, la riduzione del rischio relativo di ictus non fatale o di morte da ogni causa vascolare era risultata, a tre anni, del 12% - pari a una riduzione del rischio assoluto del 2% in favore della ticlopidina (incidenza del 17% e 19%, rispettivamente, nel gruppo trattato con ticlopidina o ASA) - corrispondente a 20 eventi risparmiati ogni 1000 pazienti trattati con ticlopidina.[HassWK,1989] Tra i pazienti trattati con ticlopidina è stato rilevato un numero maggiore di reazioni avverse, quali mielodepressione e successiva leucopenia, generalmente reversibile dopo interruzione del trattamento, diarrea, rash cutanei ed emorragie. Purtroppo, non in tutti i casi la depressione midollare è reversibile.[ShearNH,1995] Per questo motivo, è necessario un monitoraggio attento dell'emocromo e della formula leucocitaria almeno nei primi tre mesi di trattamento con ticlopidina
Uno studio su pazienti di razza nera (African American Antiplatelet Stroke Prevention Study, AAASPS) con ictus recente non cardioembolico ha confrontato 500 mg/die di ticlopidina con 650 mg/die di ASA. Alla fine dei due anni di follow-up il rischio combinato di ictus, infarto miocardico e morte vascolare è risultato simile nei due gruppi di trattamento.[GorelickPB,2003]
I vantaggi della ticlopidina nei confronti dell'ASA continuano a essere controversi. Nella sua analisi, Oster conclude che la ticlopidina ha un rapporto costo-beneficio migliore rispetto a quello dell'ASA.[OsterG,1994] Ciononostante, considerando che l'efficacia della ticlopidina nella prevenzione secondaria dell'ictus sembra essere solo lievemente superiore a quella dell'ASA, ma è gravata da una maggiore incidenza di effetti collaterali, dalla necessità di un controllo ematologico periodico (attualmente si raccomanda due volte al mese nei primi tre mesi),[AlbersGW,2001] e da un costo più elevato,[ShermanDG,1995] l'uso della ticlopidina deve essere riservato solo a pazienti con intolleranza all'ASA o inefficacia dell'ASA nel prevenire ulteriori eventi ischemici.
Inoltre non è accertata l'efficacia della ticlopidina nel prevenire l'infarto del miocardio, la principale causa di morte nei pazienti con pregresso TIA; ; infine la ticlopidina non ha dimostrato di ridurre a due anni il rischio combinato di infarto miocardio, ictus e morte vascolare nella razza nera.[GorelickPB,2003] L'efficacia delle due tienopiridine (ticlopidina e clopidogrel) è quindi simile per quanto riguarda la prevenzione dell'ictus, ma la ticlopidina ha un rischio di neutropenia di circa il 2%, non riscontrato usando il clopidogrel. Sulla base di queste considerazione la tienopiridina da considerare di prima scelta è il clopidogrel, anche se non vi sono motivi per sostituire un trattamento già in atto con ticlopidina e ben tollerato.