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L'indicazione chirurgica nei soggetti con stenosi carotidea asintomatica resta ancora oggi senz'altro più discussa che nei pazienti con stenosi carotidea sintomatica, anche se notevole chiarezza è stata fatta con i dati dello studio ACAS. Tali dati hanno mostrato infatti un beneficio dell'EC in soggetti con stenosi carotidea uguale o superiore al 60% (valutata con il metodo NASCET) "asintomatici". Tale dizione – e il beneficio dimostrato dallo studio – copre tuttavia sia coloro che non avevano mai avuto un sintomo ischemico cerebrale o oculare specifico e congruo con il lato della stenosi, sia coloro in cui tale sintomo si era verificato oltre i 6 mesi precedenti (come da convenzione nel NASCET e nell’ECST).

Questo beneficio si è mostrato però solo dopo il secondo anno di follow-up ed è risultato più significativo a cinque anni dall’intervento, e solo alla condizione di un tasso di complicanze perioperatorie (per convenzione fino a 1 mese dall’intervento) gravi (ictus invalidanti o morte) inferiore al 3%. A 5 anni la riduzione significativa di eventi gravi (ictus invalidanti o morte) è risultata pari al 2,6% (NNT=38) e quella relativa agli ictus non disabilitanti pari al 5,9% (NNT=17).[21]

Basandosi sui risultati dello studio ACAS una Review di Linee Guida e il Consensus Statement Multidisciplinare della National Stroke Association,[22] hanno confermato una precedente raccomandazione dell'American Heart Association per l'indicazione all'EC in lesioni carotidee asintomatiche di almeno 60% di stenosi con un rischio perioperatorio di complicanze gravi (morte, ictus) accettabile inferiore al 3%. È altrettanto vero però che una metanalisi,[23] condotta su cinque studi con 2·440 pazienti con stenosi carotidea asintomatica superiore al 50%, ha concluso che l'EC per stenosi asintomatiche riduce sì l'incidenza di ictus ipsilaterale, ma con basso beneficio assoluto (rischio assoluto 4,7% a 3 anni per il gruppo chirurgico vs 7,4% per il gruppo medico; riduzione assoluta di rischio 2,7%; NNT 37). Pertanto non dovrebbe essere raccomandata routinariamente, ma identificando i sottogruppi ritenuti ad alto rischio.

A pressoché identica conclusione è giunta una successiva revisione Cochrane, nella quale sono stati valutati quattro studi, per un totale di 2·203 pazienti (rischio assoluto 4,9% a 3 anni per il gruppo chirurgico vs 6,8% per il gruppo medico; riduzione assoluta di rischio 1,9%; NNT 52).[24] Occorre inoltre tener presente la possibilità che il miglioramento dei risultati della terapia medica in evoluzione (ad esempio l'effetto aggiuntivo stabilizzante della placca da parte delle statine) possa portare ad un'ulteriore riduzione del già modesto vantaggio della EC in caso di stenosi asintomatica.

In definitiva, le evidenze attuali mostrano benefici della chirurgia in caso di stenosi carotidea asintomatica nettamente inferiori che in caso di stenosi carotidea sintomatica e comunque ancora in via di definizione e quindi in discussione.

Sono d'altronde ben note le controversie documentate in letteratura sul trattamento chirurgico delle stenosi carotidee asintomatiche e sullo stesso studio ACAS, verso il quale le principali critiche mosse sono state:[25, 26, 27, 28, 29]

	il beneficio chirurgico per le donne è stato molto meno evidente che per gli uomini (probabilmente per il maggior rischio perioperatorio nelle donne);
	la riduzione del rischio di ictus è stata indipendente dal grado di stenosi e dalla condizione della carotide controlaterale;
	ben 19 procedure chirurgiche si sono dimostrate necessarie per prevenire 1 ictus (solo 5-6 richieste per prevenire 1 ictus nei sintomatici);
	il modello proposto di screening non invasivo con Doppler a onda continua (continuous wave, CW) nella popolazione, adottato nello studio, non sembra proponibile nella realtà per il rapporto costo/beneficio sfavorevole e per la scarsa affidabilità della metodica.[29]

	molti studi dimostrano che il decorso naturale dei pazienti con stenosi carotidea asintomatica prevede un rischio di ictus non disabilitante ed un più basso rischio, comunque non trascurabile, di ictus disabilitante senza sintomi premonitori,[5, 37, 38, 39, 40, 41, 42] stimato in letteratura inferiore al 5% per anno (2% per anno nello studio ACAS e 25% a 5 anni nello studio ECST per la stenosi controlaterale asintomatica >90% equivalente a >80% con metodo ACAS-NASCET);
	facendo riferimento alla prognosi a lungo termine, il rischio annuale di ictus ipsilaterale in pazienti con stenosi asintomatica rimane comunque nell'ordine del 2%,[43] mentre si osserva un maggior rischio di infarto miocardico e di morte vascolare non correlata ad ictus, che richiede un intervento medico globale di prevenzione;
	è opportuno individuare i sottogruppi di pazienti con stenosi carotidea asintomatica che sono a maggior rischio di ictus ipsilaterale e i dati emergenti da alcuni lavori e in particolare dall’ACSRS indicano che, oltre al grado di stenosi, è importante considerare la tipologia della placca carotidea (rischio più elevato per paziente con placca soft, disomogenea, instabile). In questi sottogruppi lo svantaggio della sola terapia medica e il beneficio della chirurgia risulterebbero ancora più netti;
	è altrettanto vero che vengono studiati – ma non vi sono ad oggi modelli validati – diversi modelli di screening nella popolazione in prevenzione primaria per la diagnosi precoce della stenosi carotidea asintomatica analizzandone il rapporto costo/beneficio, comprendendo anche il costo/beneficio dell'eventuale intervento chirurgico quando ritenuto opportuno.

Inoltre, secondo una ri-analisi dei dati dello studio NASCET, il 45% circa degli ictus osservati durante il follow-up dei pazienti che avevano una stenosi carotidea asintomatica alla prima valutazione non era attribuibile alla lesione carotidea.[30] Questi dati implicherebbero perciò una sovrastima del beneficio assoluto dell'EC nella prevenzione dell'ictus, in soggetti con stenosi carotidea asintomatica.

Anche l'ACST (Asymptomatic Carotid Surgery Trial) di più recente pubblicazione rispetto all'ACAS conferma il netto beneficio (anche se modesto in termini di riduzione assoluta di rischio) della chirurgia nei confronti della terapia medica conservativa in pazienti di età inferiore a 75 anni con stenosi carotidea asintomatica uguale o superiore al 70% (equivalente a metodo NASCET e metodica ecocolordoppler), includendo un tasso di complicanze perioperatorie (morte e ogni tipo di ictus) pari a 3.0% (95% CI 2.4-3.9). Anche per l’ACST tale beneficio della chirurgia si è mostrato però solo a 5 anni dall’intervento con dimezzamento statisticamente significativo di incidenza di ictus in caso di EC (4.1% versus 10.0% a 5 anni (ARR 5.9%, 95% CI 4.0-7.8); riduzione di rischio assoluta pari a 1,2% all'anno).[31] Secondo l’opinione comune degli stessi autori le curve osservazionali a 5 anni di follow-up suggerirebbero un ulteriore guadagno del beneficio chirurgico per un ipotetico periodo di follow-up maggiore.

L'analisi dei sottogruppi dell'ACST mostra un vantaggio della chirurgia:

1. sia negli uomini (con significatività statistica) sia nelle donne (senza significatività statistica) mentre l'ACAS non mostra alcun beneficio della chirurgia nelle donne. Valutando i dati combinati di ACAS e ACST, il beneficio della chirurgia nelle donne sembra essere significativamente inferiore che negli uomini (Figura 13-2), se pure con la cautela necessaria nell'analisi di sottogruppi non pianificati;[32]
2. maggiore in caso di ipercolesterolemia, minore ma significativo anche in caso di normocolesterolemia;
3. con significatività statistica sia per stenosi inferiori a 80% che per stenosi tra 80% e 99%, mentre l'ACAS mostra scarso beneficio della chirurgia per stenosi serrate;
4. per pressione arteriosa sistolica maggiore o minore di 160 mm Hg, senza differenza statisticamente significativa;
5. per placche ecograficamente di tipo soft o di tipo hard, senza differenza statisticamente significativa;
6. per presenza o meno di diabete mellito, di ischemia miocardica, di occlusione carotidea controlaterale, di sintomi controlaterali, di intervento controlaterale, senza differenze statisticamente significative.

Di recente sono stati riportati i seguenti dati di follow up dell’ACST a dieci anni [HallidayA,2010].

Il rischio di ictus EC e terapia medica é stato pari a 10.8% per l’EC e pari a 16.9% per la terapia medica (ARR 6.1%, 2.7-9.4; ratio of stroke incidence rates 0.54, 95% CI 0.43-0.68, p<0·0001).

Combinando gli eventi perioperatori e l’incidenza di ictus il rischio netto è stato pari a 13.4% per l’EC e pari a 17.9% per la terapia medica (ARR 4.6%, 1.2-7.9).

L’analisi dei sottogruppi ha mostrato un netto beneficio della chirurgia sia nei maschi che nelle femmine di età inferiore a 75 anni all’arruolamento e scarso beneficio in caso di età superiore.

Nel commento degli autori il beneficio della chirurgia in futuro potrà dipendere dal rischio delle lesioni carotidee non operate sempre più ridotto dal successo della terapia medica, dal rischio chirugico che potrà differire da quello dello studio (3% circa) e dalla spettanza di vita del paziente almeno superiore a 5 anni.

Non è da sottovalutare inoltre il dato dell'ACST secondo il quale la chirurgia comporta una riduzione di incidenza di ictus carotidei prevalentemente omolaterali ma anche in parte di ictus carotidei controlaterali, il che non sarebbe a nostro avviso tanto in rapporto con il migliorato compenso del circolo di Willis dopo la chirurgia, perché non altrettanto è stato notato negli studi sulla stenosi carotidea sintomatica, quanto semmai in rapporto con una migliore terapia medica prescritta negli ultimi anni. L’esclusione di questo dato, come sottolineato dagli stessi autori, porta probabilmente ad un sottodimensionamento del beneficio della chirurgia

Una recente revisione Cochrane sull'efficacia dell'EC nella stenosi asintomatica porta in definitiva alle seguenti conclusioni:[33]

1. malgrado un rischio perioperatorio di ictus e di morte di circa il 3%, la EC riduce il rischio assoluto di ictus (ipsilaterale, ma anche controlaterale) dell'1% per anno nei primi anni dopo l'intervento;
2. la riduzione potrebbe essere maggiore con un follow-up più lungo;
3. se il tasso di complicanze maggiori perioperatorie fosse più elevato, ogni beneficio della chirurgia si annullerebbe (è peraltro verosimile che il reale tasso di complicanze, oggi, nei migliori Centri italiani, sia più basso, e che il beneficio sia tanto maggiore quanto più si riduce questo tasso rispetto al 3%);
4. le donne sembrano non giovarsi tanto dell'intervento, ma questa tendenza potrebbe essere smentita da un follow-up più lungo;
5. i dati su lfattore età non sono chiari, e mancano informazioni sufficienti sul fattore grado di stenosi;
6. appare quindi prioritario acquisire nuovi dati, prolungando il follow-up e includendo nuovi pazienti negli studi in corso.

Per quanto riguarda l'analisi per l’individuazione dei sottogruppi di pazienti più a rischio con stenosi carotidea asintomatica, che potrebbero quindi beneficiare maggiormente della chirurgia, ulteriori dati significativi derivano dall'ACSRS (Asymptomatic Carotid Stenosis and Risk of Stroke), tuttora in corso, che sta controllando 1·500 pazienti in terapia medica seguiti per 5 anni, mediante follow-up semestrale, e sta valutando l'incidenza di ictus e morte.[34] Tali pazienti, portatori di stenosi carotidea asintomatica, sono stati divisi in due gruppi: stenosi 50%-70% e stenosi 71%-99% (metodo NASCET). e in ulteriori sottogruppi in base alla tipologia della placca carotidea (ecogenicità e disomogeneità) studiata mediante elaborazione computerizzata delle immagini ecografiche della stessa (in una scala dal tipo 1 soft al tipo 5 hard). L'obiettivo principale dello studio era in origine quello di selezionare i criteri per identificare il sottogruppo di pazienti con stenosi carotidea asintomatica a più alto rischio, cioè con incidenza annuale di ictus almeno del 4%. Sono stati già studiati 1·115 pazienti ad un primo follow-up medio di 37 mesi e il 94% degli eventi si è verificato in pazienti con placca di tipo 1-3. Inoltre il tasso di incidenza di ictus è stato del 2% per anno nei pazienti con placca di tipo 1-3 e notevolmente inferiore, cioè dello 0,14% per anno, in quelli con placca di tipo 4-5, indipendentemente dal grado di stenosi.[35] È stata riscontrata anche una relazione tra grado di stenosi e incidenza di evento ischemico, lineare adottando il metodo ECST e a forma di S adottando il metodo NASCET, ma ancor più sono stati riconosciuti come predittori indipendenti di rischio il grado di stenosi con metodo ECST (RR 1,6; IC₉₅ 1,21-2,15), una storia di TIA controlaterale (RR 3,0; IC₉₅ 1,90-4,73) e la creatininemia superiore a 85 micromol/L (RR 2,1; IC₉₅ 1,23-3,65). La combinazione di questi tre fattori di rischio ha identificato il sottogruppo a più alto rischio di evento ischemico cerebrale (tasso di eventi per anno 7,3% e tasso di ictus per anno 4,3%).[36]

Dalla letteratura emergono in conclusione le seguenti considerazioni:

Sono stati infatti effettuati studi di questo genere sul modello di screening adottato nello studio ACAS. Alcuni di essi hanno concluso che i costi previsti per lo screening nella popolazione e per il trattamento chirurgico sarebbero comunque di molto superiori ai benefici previsti, tenendo presente che la riduzione dell'incidenza di ictus è più modesta nel paziente chirurgico asintomatico rispetto a quello sintomatico.[44] Altri hanno concluso che uno screening nella popolazione con bassa prevalenza di stenosi carotidea è ingiustificato e potenzialmente "pericoloso", mentre uno screening effettuato in gruppi di soggetti ad alta prevalenza di stenosi carotidea con fattori di rischio vascolare comporta netti benefici ma è costoso.[45] Ma vengono anche proposti altri modelli di screening per migliorarne il rapporto costo/beneficio, come, ad esempio quello da condurre in una popolazione con alta prevalenza di stenosi carotidea (20%-40%). Studi epidemiologici, anche italiani, hanno calcolato alte prevalenze di stenosi carotidea asintomatica in popolazioni con fattori di rischio classici per aterosclerosi.[46, 47, 48, 49, 50, 51] Altre proposte per migliorare il rapporto costo/beneficio possono essere, ad esempio, il contenimento dei costi dello screening stesso e delle procedure chirurgiche, compreso il costo dell'ospedalizzazione, nonché la riduzione ulteriore delle complicanze perioperatorie e della diagnostica (evitando l'angiografia pre-operatoria) e, come già detto, una migliore definizione di rischio di lesione carotidea e una migliore selezione dei sottogruppi di pazienti con stenosi carotidea asintomatica a maggior rischio e quindi più meritevoli di soluzione chirurgica.

 Un recente studio prospettico [SpenceJD,2010] ha mostrato come una terapia medica più intensiva può notevolmente ridurre l’incidenza di eventi cardiocerebrovascolari e di episodi di microembolia cerebrale al TC doppler in pazienti con stenosi carotidea asintomatica. La conclusione degli autori è stata che i pazienti con stenosi carotidea asintomatica emodinamicamente significativa dovrebbero perseguire una terapia medica intensiva e dovrebbero essere indirizzati alla terapia chirurgica solo quelli con dimostrata microembolia cerebrale al TC doppler oppure quelli senza microembolia cerebrale ma con rischio di complicanze perioperatorie gravi cardiocerebrali inferiori a 1%.

 Una recente revisione sistematica [AbbottAL,2009] ha dimostrato il progresso dagli anni ’80 ad oggi dei risultati della terapia medica in studi di coorte in pazienti con stenosi carotidea asintomatica superiore a 50% secondo criterio NASCET in termini di riduzione di rischio di ictus omolaterale e di ogni tipo di ictus, in grado di sovrapporsi fino ad annullare il beneficio della chirurgia. La conclusione è stata che la miglior prevenzione in questi casi è la miglior terapia medica, finché non è possibile identificare quei pazienti a più alto rischio che potrebbero beneficiare della chirurgia.

L’intervento chirurgico in caso di stenosi carotidea asintomatica è da considerarsi quindi una sorta di investimento a lungo termine in quanto i benefici non sono dimostrabili nel breve tempo, anzi nei primi due anni dall’intervento il vantaggio della correzione chirurgica è in negativo in quanto il tasso di complicanze perioperatorie può superare quello del rischio di ictus spontaneo. A distanza di oltre tre anni dall’intervento, invece, il beneficio della chirurgia sembra diventare sempre maggiore negli anni in quanto il rischio di ictus nel paziente operato rimane relativamente basso mentre aumenta progressivamente il rischio di ictus nel paziente non operato, soprattutto se questo rientra in un qualcuno dei sottogruppi a rischio più elevato che restano comunque ancora da definire meglio.