SPREAD

I punti di seguito espressi definiscono le esigenze globali del paziente che ha subito un ictus secondo le indicazioni fornite da autorevoli fonti di informazione:[1]

	minimizzare il rischio di morte del paziente per cause cerebrali, cardiocircolatorie, respiratorie, infettive, metaboliche;
	contenere gli esiti della malattia limitando il danno cerebrale e le sue conseguenze;
	evitare le recidive di danno vascolare dell'encefalo;
	limitare la comorbosità conseguente al danno neurologico, alle condizioni cardiocircolatorie ed all'immobilità;[2, 3]
	favorire il recupero delle abilità compromesse dall'ictus allo scopo di promuovere il reinserimento sociale e di utilizzare le capacità operative residue;
	definire la prognosi del quadro clinico osservato ed i bisogni a questo correlati, al fine di agevolare la riorganizzazione precoce dell'attività del paziente e soddisfare la sua richiesta di assistenza.

	la limitazione della comorbosità e delle complicanze favorite dal danno cerebrovascolare e dall'immobilità;
	la prevenzione delle recidive di ictus e della morte per cause cardiovascolari;
	la definizione della possibile evoluzione della condizione di malattia e delle diverse attività compromesse dall'ictus allo scopo di organizzare un piano assistenziale a lungo termine;
	il recupero dell'autonomia, anche al fine di garantire un'adeguata partecipazione.

Fra quelli elencati i primi due obiettivi sono caratteristici della fase acuta, la prevenzione secondaria dell'ictus è trattata nel Capitolo 12, mentre gli ultimi tre sono espressi in un ambito temporale di lunga durata, che richiede sia un'attività riabilitativa specifica, sia un piano di assistenza continua per tutto il tempo corrispondente alla sopravvivenza del soggetto che ha subito un ictus. In accordo con Wade,[4] la riabilitazione può essere definita "un processo educativo e di soluzione dei problemi finalizzato a ridurre la disabilità e l'handicap subiti dall'individuo come conseguenza di una malattia, tenendo sempre conto delle limitazioni imposte sia dalle risorse disponibili sia dalla condizione morbosa sottostante".

Nonostante la dichiarazione di Helsingborg fissi al 2005 la scadenza per raggiungere gli obiettivi di potenziamento dell'assistenza riabilitativa destinata a soggetti colpiti da ictus, una marcata disomogeneità di approccio è costante nella realtà italiana. I dati preliminari di un ampio studio multicentrico nazionale, l'ICR², hanno documentato una consistente differenza sia dei parametri gestionali (epoca di ammissione, durata della degenza, tempo di trattamento) sia delle valenze tecniche legate al trattamento (recupero motorio, terapia occupazionale, logoterapia e riabilitazione cognitiva) nei soggetti ammessi a ricovero per riabilitazione intensiva.[5] Analogamente, sono eterogenei i comportamenti relativi al controllo longitudinale, all'osservazione periodica in ambito territoriale, alla soddisfazione dei particolari bisogni di salute dei soggetti colpiti da ictus, tenendo conto di fattori quali l'età avanzata, la disabilità persistente e l'elevato rischio di morbosità e mortalità cardiovascolare.

Un limite alla diffusione di un corretto approccio riabilitativo può essere dovuto alla carenza di approcci di pratica riabilitativa basati su prove di efficacia (evidence-based practice; EBP). In effetti, le indagini e le revisioni in ambito riabilitativo richiedono una metodologia diversificata rispetto agli studi farmacologici.[6] In particolare debbono ancora essere superate le difficoltà di valutazione riguardanti specifici trattamenti, mentre possono essere più agevoli le verifiche riguardanti il ruolo delle strutture assistenziali e di specifici operatori. Ad esempio, sono evidenti i vantaggi offerti dalle unità ictus a fini riabilitativi, rispetto a strutture generiche, ed i benefici ottenuti dall'apporto professionale dei terapisti occupazionali nel reinserimento a domicilio, mentre non sono disponibili valide prove di efficacia su molti trattamenti destinati al recupero motorio propedeutico alla rieducazione occupazionale.[7]

Nonostante tale limite, è crescente l'impegno verso studi clinici controllati nella riabilitazione del soggetto colpito da ictus e sono molteplici le condotte assistenziali basate sulla definizione di aspetti di buona pratica clinica (Good Practice Points - GPP).

Questo capitolo si propone di indicare le condotte assistenziali, basate su prove di efficacia o sul consenso di operatori, che sono accettate dalla linee guida più diffuse o ritenute di particolare interesse dal gruppo collaborativo SPREAD.

Gli obiettivi di prevenzione e di contenimento degli esiti invalidanti costituiscono una parte di grande rilievo dell'assistenza dei pazienti sopravvissuti ad un ictus e sono realizzati al fine di riportare il paziente ad una vita indipendente.[8, 9] Essi non sono in grado di modificare la lesione cerebrale venutasi a creare dopo l'evento vascolare acuto, ma si prefiggono di sfruttare il potenziale di recupero del paziente, allo scopo di ripristinare quanto più possibile, attraverso un processo di apprendimento, la sua autonomia nelle attività quotidiane della vita, riducendo il grado di dipendenza.[10]

La prima fase dell'assistenza a fini riabilitativi si sovrappone cronologicamente agli interventi finalizzati alla prevenzione delle complicanze favorite dalla situazione di immobilizzazione e da altre menomazioni.[11] La probabilità di successo dell'assistenza riabilitativa è definita sulla base di indicatori prognostici delle possibilità di recupero dell'autonomia, i quali consentono di stabilire opportunamente l'utilizzo più appropriato di risorse assistenziali.

Dopo la dimissione dalla struttura destinata alla fase di acuzie, tutti i soggetti colpiti da ictus richiedono assistenza medica continuativa ed alcuni anche un impegno protratto di riabilitazione. Gli obiettivi dell'assistenza sanitaria a lungo termine, rivolta ad un paziente che ha subito un ictus, comprendono:

Molte esperienze descritte nella letteratura internazionale supportano la necessità di organizzare servizi specializzati per la riabilitazione del soggetto colpito da ictus.[12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20]

Alcuni studi documentano il ruolo della programmazione assistenziale a lungo termine [21, 22] e l'addestramento del team dedicato all'assistenza del soggetto colpito da ictus. [23, 24, 25]

Sia le linee guida scozzesi [26] che quelle del Royal College of Physician (London) [27] nella revisione 2002 supportano l'opportunità di promuovere strutture riabilitative dedicate ai soggetti colpiti da ictus con operatori professionali diversificati che hanno concordato protocolli relativi all'approccio ai problemi assistenziali più comuni.