In ambito di riabilitazione il problema in primo piano è talora rappresentato dalla scarsità delle risorse ad essa dedicate: è ben noto che i soggetti colpiti da ictus permangono troppo a lungo nei reparti di degenza acuta e hanno grosse difficoltà ad essere accolti tempestivamente nei reparti di riabilitazione intensiva. L'eventuale scarsità di risorse crea un ulteriore problema di selezione, non meno grave e difficile di quello relativo all'accesso alla stroke unit e per il quale si possono richiamare, per analogia, le linee guida dell'American Medical Association (AMA) già menzionate.[32]
La scelta dei malati da riabilitare e dell'ambito più idoneo all'assistenza dopo la fase acuta dell'ictus è compito del team assistenziale o dei medici specialisti dedicati alla riabilitazione, che nella pratica per lo più seguono i criteri allocativi già esposti. Fra di essi il primo ad essere preso in considerazione è quello della "probabilità del beneficio", in base al quale vengono tendenzialmente preferiti gli stessi malati che avrebbero accesso alle stroke unit, cioè i malati con compromissioni medio-gravi, ma non gravissime, e non deteriorati in maniera importante sul piano cognitivo.
Purtroppo, però, vengono spesso introdotti criteri selettivi che non rientrano fra quelli definiti come appropriati e in particolare il criterio della disponibilità della famiglia a farsi carico del malato, dopo il ricovero a fini riabilitativi. Non si vuole qui mettere in discussione l'opportunità di coinvolgere la famiglia nel processo riabilitativo, che rimane indispensabile. Il problema è che, per garantire la disponibilità dei posti-letto nelle strutture riabilitative residenziali, è di fatto necessario richiedere alla famiglia di farsi carico del malato, al momento della dimissione. Quando manchi o sia comunque inadeguata la famiglia, spesso il malato non viene accolto. Ciò fa sì che i malati più gravi e più soli, cioè i più deboli e indifesi, siano in chiaro svantaggio rispetto agli altri: un esito chiaramente inaccettabile in una società solidale. Quanto precede non vuole essere una critica dell'operato della struttura assistenziale dedicata alla riabilitazione dopo ictus, nella quale si cerca giustamente di amministrare una risorsa limitata nel modo più efficiente e più equo, ma un preciso richiamo alle autorità responsabili della politica sanitaria affinché mettano a disposizione dell'assistenza ai soggetti disabili risorse maggiori. Si apre qui un problema importantissimo e si evidenzia un compito fondamentale per le associazioni che difendono gli interessi dei pazienti.
Fra i principali criteri di selezione dei pazienti da riabilitare vi sono quello dell'appropriatezza e dell'efficacia dell'intervento riabilitativo. Circa l'appropriatezza, può sorgere, come abbiamo detto, un problema di contrasto di interessi fra i medici del reparto per acuti, che tendono a dimettere comunque e il più rapidamente possibile il paziente - a prescindere dalla capacità del reparto accettante a fornire i servizi necessari - e il paziente con la sua famiglia, che desiderano avere il tempo necessario a trovare la soluzione più adatta ai propri bisogni ed alle proprie possibilità. In questo contesto si pone inoltre la questione della chiarezza della proposta riabilitativa nei confronti del malato e della famiglia. Esemplificando: è possibile offrire un piano di degenza prolungato nel tempo, in assenza di sostegno dopo la dimissione (come avviene nei centri svizzeri per paraplegici) oppure una degenza limitata nel tempo, ma seguita da interventi domiciliari (p.e. l'Assistenza Domiciliare Integrata; ADI).
Quanto all'efficacia, ci si chiede se sia corretto definire riabilitative strutture, che sono talora puramente assistenziali, in grado di offrire "sollievo" alla famiglia, ma senza disporre delle conoscenze e/o del personale necessario ad impostare un programma riabilitativo in grado di riportare in famiglia il paziente.
In ogni caso, si ritiene indispensabile un intervento deciso nel campo della prevenzione dell'isolamento sociale, attraverso misure assistenziali adeguate nella fase di cronicità sia domiciliare (ADI, problema degli ausili e delle barriere architettoniche) sia residenziale (RSA), se si vuole evitare di aggiungere disabilità e sofferenza a quelle che l'ictus già causa in proprio. Si può ripetere a questo proposito quanto già espresso in precedenza sulla sollecitazione all'autorità politica preposta al governo della sanità.
Altri importanti quesiti di ordine etico sono stati recentemente sottolineati dalle linee guida scozzesi.[26] In primo luogo, viene sottolineato che le unità assistenziali dedicate all'ictus dovrebbero essere dotate di risorse per la rianimazione cardiopolmonare. Una organizzazione delle cure ispirata a questo principio appare concordare con linee di tendenza sempre più diffuse nell'intero ambito sanitario secondo cui in tutte le strutture (e non solo in quelle orientate al trattamento dell'ictus) è necessario prevedere possibilità di intervento di rianimazione cardiopolmonare di base (tipo BLS, Basic Life Support). Si veda inoltre la discussione sui problemi etici connessi alla rianimazione cardiopolmonare (ordini DNR) nel § 8.7.2.
Un secondo aspetto riguarda l'opportunità di trattamenti invasivi, o con effetti secondari rilevanti e sfavorevoli (quali ad esempio certi trattamenti antibiotici) in pazienti particolarmente compromessi e con ridotta aspettativa di vita, in cui è indispensabile valutare la possibile sproporzione fra i risultati ottenibili da un lato, e il disagio per il paziente ed i costi per la collettività dall'altro. In tali situazioni viene sottolineata la possibilità di decidere fra un approccio aggressivo o sintomatico sulla base di una discussione fra i componenti del team assistenziale ed i familiari, compreso il paziente quando possibile, tenendo conto comunque della situazione specifica di ciascun soggetto.