Setting
I risultati di numerose revisioni di studi randomizzati controllati sono concordi nel sostenere la superiorità della gestione di pazienti ammessi ad unità di terapia dedicate all'ictus, rispetto a Reparti di Medicina Generale.[184, 185, 186] I vantaggi si misurano in termini di riduzione della mortalità, dell'incidenza di complicanze, della durata media di degenza e del tasso di soggetti istituzionalizzati. Non si rilevano differenze nei vantaggi usufruiti da individui di età, sesso o caratteristiche cliniche differenti, benché alcuni autori sottolineino il fatto che pazienti in età avanzata (>75 anni) e con maggior gravità delle condizioni neurologiche all'esordio traggano il maggior beneficio dall'accesso ad unità dedicate.[35, 187] Il beneficio non si esaurisce, inoltre, nel periodo successivo alla degenza per acuzie e riabilitativa, ma persiste a 2 anni,[188] e persino a 10 anni dall'evento ictale.[189]
Il successo viene comunemente attribuito a fattori gestionali piuttosto che a specifici approcci terapeutici, farmacologici e non. In modo particolare, viene esaltata una condotta organizzativa interdisciplinare, caratterizzata dall'interazione di diverse figure professionali che condividono e regolarmente discutono gli obiettivi del trattamento, in contrapposizione all'organizzazione multidisciplinare, che caratterizza la gestione in altri reparti per acuti e che semplicemente giustappone competenze professionali diverse senza prevedere contatti o scambi che implementino il progetto assistenziale.[186, 190]
Inoltre, i pazienti che nella fase acuta siano stati ricoverati in reparti di neurologia o siano stati semplicemente visitati da neurologi, hanno una magggiore probabilità rispetto agli altri pazienti di essere avviati ad una riabilitazione ospedaliera.[191]
Alcuni gruppi di ricerca hanno valutato l'efficienza di una gestione domiciliare di questi pazienti sia nella fase acuta sia nella successiva fase riabilitativa. Una revisione sistematica di 6 studi clinici randomizzati su circa 1·000 casi ha recentemente confrontato i progressi funzionali a 6 mesi di soggetti riabilitati a domicilio in maniera estensiva, con quelli di individui gestiti in day hospital, giungendo alla conclusione che il paziente beneficia dell'intervento riabilitativo comunque esso venga realizzato.[13] Al contrario, un precoce rientro a domicilio dell'individuo disabile può rappresentare per i familiari uno stress superiore ed una possibile fonte di depressione.[192] Globalmente non è possibile stabilire un sicuro vantaggio dell'uno o dell'altro programma gestionale in termini di costo/beneficio.
Tempestività della presa in carico riabilitativa
Anche se gli studi sulla tempistica dell’intervento riabilitativo sono ancora numericamente non numerosi,[49, 50, 56] tuttavia si può rilevare un consistente aumento delle evidenze sull’utilità di un trattamento precoce.[55, 193, 194, 195, 196]
In particolare, per ottenere i migliori risultati è importante cominciare il trattamento entro i primi 20 giorni dall’ictus,[194] ma è necessario che le condizioni cliniche del paziente siano stabilizzate.
Va considerato, a questo proposito, che pur non essendo disponibile una definizione operativa univoca e condivisa di "stabilità clinica" è necessario, in sede di valutazione, distinguere fra quelle condizioni che rendono impossibile o controindicata la presa in carico riabilitativa o che comunque rendono la prognosi funzionale estremamente povera, e quelle condizioni di instabilità o potenziale instabilità che, al contrario, possono e debbono essere gestite in ambito riabilitativo e il cui trattamento fa a tutti gli effetti parte del progetto riabilitativo. Nel primo caso, ovviamente, sarà necessario mantenere il paziente in setting assistenziali e terapeutici per acuti (o indirizzarli a strutture sanitarie di lungodegenza nei casi in cui la persistente instabilità clinica si accompagni ad una prognosi funzionale povera nel medio-lungo termine), mentre nel secondo caso la tempestiva presa in carico in setting riabilitativo appare appropriata. Indicazioni sul tema dei criteri di appropriatezza per il trasferimento in setting riabilitativo, anche se non specificamente relative all'ictus, si possono trarre dalle raccomandazioni della prima Confererenza Nazionale Italiana di Consenso sulla riabilitazione del grave trauma cranioencefalico.[197]
Continuità dell'assistenza
Cominciano ad accumularsi evidenze in merito all'importanza di realizzare un adeguato piano terapeutico alla dimissione dal reparto per acuti.[198, 199] L'obiettivo è principalmente quello di gestire con oculatezza i problemi emergenti al rientro a domicilio, vale a dire i rischi di complicanze internistiche, di recidive ictali, di depressione, e, in definitiva, di deterioramento dello stato funzionale.
Infatti negli studi di follow-up una discreta quota di pazienti (10%-40% circa, a seconda delle statistiche e delle metodiche di valutazione) presenta un peggioramento dello stato funzionale, legato essenzialmente all’età, alla gravità dello stato funzionale, alla presenza o meno di deficit cognitivi, depressione e terapia post-dimissione.[200, 201, 202, 203, 204]
La riammissione in ospedale interessa il 20%-27% dei sopravvissuti ad ictus, entro 12 mesi dall'evento. Una recente revisione di studi randomizzati controllati, su un totale di circa 5·000 casi documenta l'efficacia di un piano terapeutico nel migliorare la percezione di benessere del paziente, ridurre la durata della degenza per acuti e contenere il tasso di rientro in ospedale per complicanze.[205]
Infine, una recente revisione Cochrane ha sottolinetato da una parte l’efficacia della terapia riabilitativa domiciliare nel post-ictus, ma dall’altra anche la necessità di studi sull’argomento metodologicamente migliori.[205]
Reazioni emotivo/affettive del caregiver
L'opportunità di provvedere all'educazione del paziente e del caregiver viene discussa in numerosi studi, con il supporto di evidenze contrastanti.[207, 208, 209] È descritto in maniera diffusa l'aumento del rischio di depressione in chi presta assistenza al paziente con ictus, sia in fase acuta sia dopo stabilizzazione del deficit funzionale, soprattutto nei casi in cui emergono deficit cognitivi o del linguaggio. La depressione del caregiver può determinare risvolti negativi sull'inserimento sociale del paziente incrementandone la percezione di handicap.[210]