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Lo scenario epidemiologico, di per sé, giustifica pienamente un interesse specifico per gli aspetti che l'ictus ha in età avanzata: come descritto nel Capitolo 4, l'incidenza dell'ictus cresce con l'età, tanto che oltre il 75% dei casi si osservano in persone ultrasessantacinquenni. Ma l'inserimento di un paragrafo sulle problematiche del paziente anziano con ictus in questo capitolo esprime l'attenzione dovuta agli aspetti riabilitativi di questa malattia in pazienti che, per motivi diversi, sono già a rischio di perdita dell'autonomia funzionale.

Non è superfluo premettere che il paziente anziano è identificato, più che da un'età ≥65 anni, dalla presenza di fattori multipli, simultanei ed interattivi che, nell'insieme, comportano un progressivo impatto sulle capacità funzionali.[268] Per questo la geriatria, "metodo di cura globale, continuo ed interdisciplinare",[269] opera in una costante "tensione riabilitativa", che deve animare tutti gli operatori ed i luoghi dell'intervento.[270] Tutte le discipline che si interessano di disabilità condividono, adattandolo, questo modello che, comunque, nella sua interezza risponde in modo più efficace alle esigenze che insorgono quando la perdita di autonomia coinvolge il paziente anziano.

L'ictus rappresenta nell'anziano, oltre che una frequente causa di morte, una causa primaria - come evento isolato o precipitante - di disabilità grave ed improvvisa (catastrofica, secondo una efficace definizione).[270, 271, 272] Circa il 50% degli anziani che sopravvivono ad un ictus sono gravemente disabili [273] e, in assenza di supporti assistenziali da parte della famiglia o dei servizi domiciliari, vengono istituzionalizzati, mentre solo il 10% mantiene una completa autonomia funzionale. Secondo la Stroke Unit Trialists' Collaboration,[12] il limite di età che influenza le caratteristiche cliniche dell'ictus è identificato a 75 anni.

Del resto, al crescere dell'età è sempre più comune che l'ictus compaia in una situazione fisica compromessa ed instabile, in cui la persona può aver attinto anche a molte delle sue riserve funzionali per mantenere l'autonomia nella vita quotidiana. Di fatto, gli anziani sopravvissuti ad ictus presentano, a parità di danno neurologico, disabilità residua più grave rispetto a soggetti più giovani, in larga misura per la coesistenza di patologie associate.[274] Le stesse conseguenze funzionali dell'ictus pesano, in termini di sopravvivenza, anche a distanza dall'evento acuto. Un cattivo stato funzionale è, in età avanzata, un potente fattore prognostico negativo, dal momento che nei soggetti gravemente disabili la mortalità a quattro anni è pressoché totale.[275] Le stesse cause di morte in parte si differenziano in funzione della presenza e del grado di disabilità: superata la fase acuta, il decesso di pazienti anziani colpiti da ictus è spesso conseguente a traumi determinati da cadute, mentre nel giovane prevalgono le morti secondarie ad altro evento vascolare, il più delle volte coronarico.

Il riconoscimento ed il trattamento della comorbosità assumono un ruolo centrale nel percorso riabilitativo del paziente anziano con ictus.[276] Che la comorbosità sia un potente fattore di rischio per l'insorgenza di disabilità è del tutto prevedibile e, del resto, ben documentato.[277] Si tende però spesso a trascurare che la forza dell'associazione comorbosità-disabilità è tale da ridimensionare il peso negativo che un'età avanzata apparentemente ha sulla prognosi funzionale di molte condizioni, ivi compreso l'ictus. È stato invece dimostrato che, quando si tenga adeguato conto della comorbosità, l'età anagrafica perde gran parte del suo valore predittivo rispetto al recupero funzionale dopo un evento cerebrovascolare.[53]

Nel soggetto di età giovanile od adulta, la comorbosità con cui si deve fare i conti dopo un ictus è, di solito, limitata all'ambito cardiovascolare, come espressione dei medesimi fattori di rischio e meccanismi patogenetici che hanno determinato l'evento (diabete, ipertensione, fibrillazione atriale), ovvero a complicanze dell'evento stesso (depressione, deficit cognitivi, incontinenza urinaria). Nel paziente anziano, a queste condizioni - comunque presenti - se ne aggiungono altre, pre-esistenti all'ictus, in associazione al quale il rischio di disabilità aumenta notevolmente. È questo il caso, ad esempio, dell'insufficienza cardiaca, che in pazienti con esiti di ictus aumenta il tasso di disabilità in misura molto maggiore di quanto prevedibile sulla base della semplice sommatoria del rischio associato a ciascuna delle due condizioni, prese separatamente.[277] Queste osservazioni sul ruolo della comorbosità nel processo disabilitante dell'anziano implicano, dal punto di vista clinico, che nella definizione ed attuazione del piano riabilitativo si valutino e trattino adeguatamente le patologie associate.

Nelle linee guida attualmente disponibili una particolare attenzione viene rivolta ai soggetti di età avanzata che sopravvivono ad un ictus.[26, 27]

Di fronte ad un processo di destabilizzazione di grande portata e complessità, quale un evento ictale, le risposte terapeutiche, assistenziali e riabilitative devono essere altrettanto complesse ed articolate. Primo elemento fondamentale alla realizzazione della cura globale, continua ed interdisciplinare del paziente anziano è di tipo metodologico: la Valutazione Multi Dimensionale (VMD), mediante la quale il campo di esplorazione clinica tradizionale viene integrato dall'esplorazione delle aree funzionale, cognitiva, affettiva e socio-ambientale.[278, 279, 280] Se alcune componenti di VMD (ad esempio, la valutazione dello stato funzionale) fanno comunque parte del bagaglio indispensabile nell'approccio clinico e riabilitativo ad ogni paziente con ictus, la VMD nel suo complesso rimane strumento inderogabile. La sua efficacia è solidamente documentata: una metanalisi di 28 studi clinici controllati, nei quali erano stati arruolati in totale quasi 5·000 anziani, ha dimostrato che programmi assistenziali basati sulla VMD sono in grado di migliorare la prognosi e la sopravvivenza, a confronto con sistemi tradizionali di cura.[281]

L'intervento riabilitativo a vantaggio del paziente con ictus, specie se di età molto avanzata, deve basarsi sul principio della cura globale, contrapposto al modello di Event Management, e a garantire la continuità della cura in un sistema assistenziale in rete (Figura 14.2).[279, 280, 282] Entro la rete dei servizi sono comprese strutture ospedaliere e territoriali (descritte in dettaglio più avanti) a diversa valenza riabilitativa, alle quali il paziente viene affidato, in funzione delle sue esigenze, dall'Unità di Valutazione Geriatrica (UVG). Questa, che deve comprendere almeno un geriatra, un infermiere geriatrico ed un assistente sociale, elabora il piano di assistenza individuale. Su incarico dell'UVG, un operatore sanitario (case manager) coordina l'attuazione del piano da parte dei servizi (senza per questo sostituirsi ad essi) e avvia la VMD. Vi sono prove che questa modalità gestionale sia essenziale per garantire l'efficacia di programmi di assistenza medica e sociale integrata all'anziano.[283]

È stato osservato che i soggetti anziani colpiti da ictus sono inseriti con minor frequenza ed intensità nei programmi di riabilitazione, rispetto a soggetti più giovani.[284] Fra le ragioni responsabili di questo atteggiamento vanno annoverate:

	condizioni mediche che ostacolano l'inserimento degli anziani in un programma riabilitativo precoce o intensivo;[285]
	minore spinta motivazionale, talvolta secondaria a franca depressione del tono dell'umore, a sottoporsi ad un programma riabilitativo;
	più frequente compromissione cognitiva;
	talora deficitario sostegno della famiglia con conseguente maggiore istituzionalizzazione in strutture spesso non attrezzate da un punto di vista riabilitativo.[286]

Va però, purtroppo, ammesso che, nella pratica, i limiti maggiori all'ammissione degli anziani alla riabilitazione intensiva risiedono nell'attuale disponibilità e gestione dei servizi. I processi selettivi esistenti per l'ammissione alla riabilitazione, anche se non codificati nelle procedure, assumono l'età come fattore prognostico sfavorevole e raramente soddisfano il principio di equità e diritto alle cure riabilitative. Ne consegue il prevalere, tra gli anziani con ictus, dei disabili assistiti e non curati, che esercitano, per i grandi numeri, una forte pressione economica e sociale sui servizi, rendendo questi, di fatto, inadeguati. Nella multipatologia degli anziani, che sostiene una disabilità variabile, scarsamente prevedibile nella sua evoluzione ed estremamente sensibile all'interattività fra i numerosi fattori che la determinano, il bisogno riabilitativo è solo parzialmente soddisfatto dalla attuale organizzazione specialistica e dalle attuali lungodegenze. Infatti, nella patologia con evoluzione di medio-lungo periodo risultano indefinibili i concetti di stabilizzazione; inapplicabili gli indicatori predittivi di recupero funzionale, di per sé già tenui; inadeguate le competenze e/o le risorse. Poiché una minoranza piccola, ma non trascurabile, di pazienti con basso stato funzionale iniziale (FIM <40) è in grado di recuperare, magari lentamente, un'adeguata indipendenza, una stratificazione prognostica tesa ad escludere dai potenziali benefici della riabilitazione i pazienti troppo compromessi è gravata da un margine di errore inaccettabile dal punto di vista etico.[116]

Se sottoposti ad adeguato trattamento riabilitativo, gli anziani dimostrano capacità di recupero dell'autonomia funzionale globale equivalente a quello dei soggetti più giovani, nonostante il minor recupero neuromotorio. Questo sembra essere giustificato da un utilizzo più vantaggioso di strategie di compenso (fisiche, comportamentali, ambientali e sociali).[275] È stato anzi osservato che un intervento riabilitativo adeguatamente strutturato porterà, a lungo termine, ad una riduzione dei costi globali per la cura e l'assistenza dell'anziano colpito da ictus e, quindi, a vantaggi anche da un punto di vista economico, pur a fronte di costi iniziali maggiori.[287]

La specificità ed adeguatezza del trattamento riabilitativo dell'anziano risiedono principalmente nel non basarsi esclusivamente sulla rieducazione motoria, nel privilegiare programmi terapeutici complessivi e interdisciplinari, che tengano conto delle diverse comorbosità e della loro dinamica interazione nel processo disabilitante, nel potenziare infine i supporti ed i compensi ambientali e sociali. Un ulteriore, specifico elemento, potenzialmente in grado di migliorare il recupero funzionale, è rappresentato dall'adozione di protocolli flessibili, che possano anche prolungare la durata del trattamento riabilitativo oltre i termini temporali comunemente adottati in soggetti più giovani e/o non complicati. Va peraltro sottolineato come non esistano dati sicuri su quanto più a lungo debba essere condotta la riabilitazione nell'anziano: proprio in questo senso, la ricerca nel prossimo futuro potrà dare elementi maggiori e più sicuri.