I diversi operatori coinvolti nel processo sanitario della fase acuta perseguono obiettivi specifici della fase precoce dell'assistenza e terminano il loro compito quando questi sono stati raggiunti. Ad esempio, quando sono superati i tempi che portano alla stabilizzazione della lesione cerebrale ed al contenimento del rischio di morte correlato alla condizione di acuzie dell'ictus, i programmi clinici sono rivolti ad altri obiettivi, quali la limitazione delle complicanze e il potenziamento dell'autonomia. Di conseguenza cambiano (quantitativamente) anche le competenze specialistiche e professionali coinvolte.
Il progetto riabilitativo è responsabilità diretta del medico specialista di Medicina Riabilitativa, che coordina il team che ha in carico il soggetto con ictus, ed alla cui collaborazione partecipano, contemporaneamente od a tempi diversi, vari professionisti sanitari, diversi specialisti d'organo, il medico di medicina generale e professionisti esperti degli aspetti sociali. Il semplice coordinamento dei vari interventi professionali non è tuttavia sufficiente, occorre che il team riabilitativo sia una struttura stabile con regole condivise.[28, 29] È inoltre cruciale promuovere riunioni formali del team a cadenza periodica per identificare i problemi attivi del paziente, porre gli obiettivi riabilitativi, registrare i progressi e pianificare la dimissione dalle strutture di degenza. Tali riunioni sono consigliate dalle linee guida SIGN ogni settimana e costituiscono un punto di forza dell'efficacia riabilitativa della stroke unit.[2]
Il medico di medicina generale riprende in cura il paziente dopo l'evento acuto e ne sorveglia il ritorno in ambiente domestico.[30, 31] In questa fase, l'intervento riabilitativo si orienta verso il mantenimento o il miglioramento della autonomia nelle attività di vita quotidiana, semplici e complesse (anche attraverso interventi di terapia occupazionale) [32] e verso il raggiungimento del miglior livello di partecipazione sociale consentito dalla malattia. In questo contesto diventa fondamentale l'educazione dei familiari e il sostegno sociale al reinserimento nella famiglia e nella società;[33, 34] è necessario quindi il coinvolgimento di figure quali assistenti sociali ed educatori nonché di strutture istituzionali quali ad esempio i Servizi Inserimento Lavoro.