Le linee guida del Ministero della Sanità per le attività di riabilitazione (1998) [110] distinguono la degenza intensiva da quella estensiva anche in base al tempo complessivamente dedicato ad attività direttamente o indirettamente rivolte al recupero ed alla riabilitazione, nella convinzione che patologie disabilitanti più complesse richiedano maggiori risorse. Secondo tali linee guida, le varie fasi dell'assistenza a fini riabilitativi sono caratterizzate da interventi che si distinguono in relazione alla loro complessità ed alla quantità di risorse assorbite. Secondo tale criterio si distinguono "attività di riabilitazione intensiva" che richiedono un elevato impegno professionale ed una durata globale dell'intervento assistenziale a fini riabilitativi di almeno tre ore al giorno, ed "attività di riabilitazione estensiva o intermedia" caratterizzata da un impegno riabilitativo di durata compresa fra una e tre ore giornaliere ed un forte impegno assistenziale.
È opinione diffusa che la realizzazione di un trattamento rieducativo della intensità massima che può essere tollerata dal paziente migliori l'esito finale. La durata di tale approccio è variabile nelle diverse condizioni: si parte da 20-40 minuti al giorno,[95] mentre negli studi clinici che hanno coinvolto le stroke unit i pazienti ricevevano in media 45 (range 30-60) minuti di rieducazione motoria e 40 (30-60) minuti di terapia occupazionale per giorno feriale.[5] Naturalmente, la durata del trattamento riabilitativo non appare rilevante in fase acuta,[87] quando risulta cruciale l'organizzazione e la collaborazione Infermiere-Terapista che amplifica il nursing in ottica riabilitativa, estendendolo a tutta la giornata.
Nelle strutture che accolgono pazienti stabilizzati a fini della riabilitazione intensiva, la durata del trattamento è per la maggior parte determinata dal tipo di menomazione e dall'organizzazione della struttura, meno dallo stato funzionale; i miglioramenti sono correlati debolmente, ma in modo significativo all'intensità del trattamento e alla lunghezza della degenza.[111]
Di particolare interesse è uno studio randomizzato controllato di Kwakkel e coll.[41] che prende in considerazione il recupero funzionale dell'arto inferiore: l'aggiunta di 30 minuti al giorno di attività riabilitativa dedicata, per 5 giorni alla settimana per 20 settimane, ha indotto miglioramenti dell'autonomia nella vita quotidiana, oltre che della sicurezza e della velocità del cammino.
L'effetto di una procedura analoga sulla destrezza motoria dell'arto superiore è risultato significativo, ma di scarsa entità e senza generalizzazione dell'effetto. Anche altre indagini analoghe hanno mostrato un miglioramento modesto, o temporaneo, ma solo a prezzo di intensità rilevanti di trattamento.[39, 40, 112, 113, 114, 115]
L'esperienza specifica dei fisioterapisti dedicati al recupero funzionale dell'arto superiore è stata valutata da Lincoln e coll.,[116] in aggiunta alle ripercussioni di una maggiore durata di trattamento: l'indagine non ha documentato differenze significative nell'esito funzionale correlabili alla professionalità dei terapisti od alla durata del trattamento quando erano affrontate disabilità gravi, mentre, nei casi meno gravi, una maggior intensità e l'impiego di professionisti più esperti giocava un ruolo favorevole sui risultati della terapia.
L'aumento della durata del trattamento riabilitativo ha portato, nello studio di Slade e coll.,[117] ad una riduzione della degenza, nel gruppo di soggetti cui è stato offerto il 67% di tempo di trattamento in più, in rieducazione motoria e terapia occupazionale.[116, 117, 118, 119, 120, 121]
In assenza di prove adeguate di efficacia riguardanti le specifiche applicazioni inerenti un incremento dell'intensità del trattamento, oltre gli standard comunemente adottati dalla struttura riabilitativa, appare opportuno promuovere la ricerca per definire quali trattamenti possono beneficiare di una maggiore durata e a quali soggetti può essere proposto sia in termini di gravità della compromissione che di intensità dell'approccio riabilitativo di base.[122, 123]
Nonostante il dibattito sia tuttora acceso e non si conosca la soglia minima di trattamento, al di sotto del quale l'approccio riabilitativo non offre apprezzabili benefici, le linee guida del Royal College of Physicians of London [3] sottolineano la necessità di offrire al paziente quanta più terapia egli possa tollerare, che questa sia orientata verso abilità a contenuto pratico e che, comunque, i pazienti, sottoposti a trattamento riabilitativo intensivo, siano trattati con assiduità ed incontrino i fisioterapisti tutti i giorni lavorativi.[3] Le linee guida scozzesi sottolineano invece che la disponibilità di prove di efficacia è insufficiente per formulare un giudizio sul rapporto costo-beneficio o sulle raccomandazioni relative ai vantaggi dell'incremento dell'intensività del trattamento riabilitativo.[2]
Una recente metanalisi dimostra che un intervento più intensivo migliora le ADL a sei mesi in modo modesto ma significativo.[124] Ad ulteriore supporto dell'importanza dell'intensività ci sono due recenti studi. Il follow-up del precedente studio dimostra un miglioramento mantenuto a 5 anni dopo intervento precoce intensivo. Il miglioramento è più significativo per i più gravi.[125] Il trattamento più intensivo (7 giorni in confronto a 5) produce un aumento del punteggio FIM alla dimissione e una diminuzione della lunghezza del ricovero.[126]
È infine da sottolineare che, al di fuori delle casistiche trattate nell'ambito di studi clinici, le esperienze descritte a riguardo della routine operativa di strutture assistenziali ben organizzate, identificavano la rarità di una durata superiore alle due ore di fisioterapia giornaliere, nella fase più precoce della riabilitazione, sia per la scarsa resistenza del paziente che per motivi organizzativi.