Il progetto riabilitativo può comportare un percorso assistenziale che si realizza in sedi diverse, in funzione degli obiettivi perseguiti e delle condizioni relazionali e sociali del soggetto malato. In genere, quando il paziente è dimesso dalla struttura ospedaliera viene attuato un profilo assistenziale extraospedaliero caratterizzato da una ridotta esigenza di sorveglianza sanitaria e da minore intensità di trattamento riabilitativo: nell'ambito territoriale si realizza la prosecuzione dei programmi rieducativi in ambulatorio e/o a domicilio, coinvolgendo il medico di medicina generale e del Distretto socio sanitario di base, oppure il ricovero in strutture protette.[98, 169]
In caso di rientro a domicilio, il termine della degenza comporta il passaggio di parte delle consegne alla famiglia/caregiver (e al paziente, quando possibile), che devono essere stati guidati nel frattempo a comprendere e accettare la disabilità; nessun progetto o programma riabilitativo può essere efficacemente perseguito e portato a termine senza la collaborazione e la piena condivisione del paziente e della famiglia. In effetti, in accordo con le linee guida del Royal College of Physicians of Edinburgh (2000),[170] si può affermare che l'ictus è una condizione di malattia che interessa tutta la famiglia, caratterizzandosi in maniera diversa da altre malattie acute, anche gravi, per l'esigenza di adottare, per tutta la durata della sopravvivenza, misure comportamentali, economiche, sociali e di controllo emotivo anche attraverso l'intervento di operatori sociali. Molte indagini prevalentemente di tipo osservazionale, documentano che lo stress dei familiari è correlato ai disturbi cognitivi e comportamentali, così come al mancato controllo sfinterico ed alla perdita globale di autonomia.[171, 172, 173, 174, 175, 176, 177, 178]
Gli obiettivi da realizzare dopo la dimissione dalla struttura ospedaliera possono differenziarsi a seconda che la situazione clinica non sia stabilizzata o sia caratterizzata da condizioni di grave compromissione dell'autonomia oppure sia richiesto di mantenere nel tempo lo stato motorio e cognitivo raggiunti.[128, 179, 180]
L'attività di continuità assistenziale prevede spesso periodiche rivalutazioni di ordine riabilitativo, usando anche metodologie diverse dall'indagine clinica, quali la somministrazione telefonica di scale di valutazione o la consegna di schede di segnalazione dei problemi. In ogni caso, il paziente ed i familiari devono essere informati sulle diverse possibilità di svolgere trattamenti rieducativi e sulle modalità formali per accedervi. È inoltre indispensabile che, al momento della dimissione dalla struttura ospedaliera o, comunque, in caso di modifica della sede in cui viene erogata l'assistenza, vengano forniti il piano di controllo longitudinale e gli ausili necessari al miglioramento dell'autonomia nel nuovo contesto.
Al fine di soddisfare i criteri di appropriatezza della sede più idonea all'assistenza, può essere opportuno sottolineare che il trasferimento del paziente deve tener conto delle caratteristiche di seguito espresse.
La prosecuzione del trattamento a domicilio può risultare efficace ed economica fino a 3 mesi rispetto al day hospital;[181, 182] talora limitatamente alla menomazione neurologica e alla funzione dell'arto inferiore, in caso di evoluzione favorevole;[183] in alcune esperienze si è sottolineata la breve durata del beneficio indotto dal trattamento a domicilio cui fa comunque fronte l'esigenza di visite plurisettimanali da parte di un terapista occupazionale.[165] In alcune valutazioni si sottolinea la sostanziale equivalenza di efficacia, rispetto alla degenza in ambiente ospedaliero, a fronte di un impiego di risorse uguale od inferiore, dedicate prevalentemente ad un programma autogestito supervisionato settimanalmente a casa.[184, 185, 186, 187]
Recenti verifiche hanno valutato il ruolo di servizi di dimissione precoce dove un team interdisciplinare specialistico coordinato provveda al trattamento a casa.[57, 168] Questi servizi possono accorciare la degenza [188] di gruppi selezionati di pazienti e migliorare l'esito funzionale a distanza, tanto da essere fortemente consigliati dalle linee guida scozzesi per l'ictus.[2]
L'impiego di risorse riabilitative dedicate a pazienti entro il primo anno dall'ictus è fortemente dibattuto. Le divergenze d'opinione riguardano da un lato la convinzione che il recupero funzionale si realizzi prevalentemente od esclusivamente entro i primi mesi dall'ictus, dall'altro, l'evidenza che in assenza di esercizio le prestazioni decadono. Alcuni studi controllati [189, 190, 191, 192, 193] documentano l'efficacia di un trattamento a lungo termine in soggetti residenti a domicilio e su questa base le linee guida scozzesi [2, 170] esprimono un parere favorevole nei riguardi di programmi di trattamento in soggetti ancora disabili a distanza di 6-12 mesi dall'evento ictale. Oltre a ciò, l'intervento domiciliare è supportato anche dalle considerazioni di seguito espresse.
La dimissione precoce è favorita dalla presenza di un caregiver,[194] esaltando così una delle voci più significative dei costi indiretti nell'ictus.[195, 196, 197, 198] È inoltre da sottolineare come tale condizione si associ frequentemente a depressione e riduzione della qualità di vita.[199] Oltre a ciò è cruciale la programmazione di controlli periodici al fine di ridurre il rischio di nuovi ricoveri ospedalieri.[200, 201] Sono infine scarse le informazioni sulla durata del trattamento domiciliare [100] e sulle metodologie da impiegare a lungo termine, al fine di migliorare o mantenere le prestazioni.[202] Deve infatti tenersi presente che, in rari casi caratterizzati da particolari eventi sfavorevoli verificatisi nei primi mesi dopo l'ictus, il recupero di alcune capacità può realizzarsi a notevole distanza dall'evento ictale in seguito a trattamento specifico.[203]
La prosecuzione dell'assistenza riabilitativa in regime di day hospital può risultare efficace come trattamento integrato in soggetti anziani, indipendentemente dalla condizione patologica di base,[204] i pochi studi disponibili a riguardo della sequenza di regime ospedaliero diurno successivo alla degenza intensiva non consentono conclusioni sicure soprattutto in considerazione della variabilità delle opzioni assistenziali offerte dai diversi sistemi sanitari.[205]
Nei pazienti stabilizzati il trattamento ambulatoriale o sul territorio, inteso come continuità rispetto alla riabilitazione ospedaliera, è risultato utile se praticato con costanza ed impegno per 6-12 mesi,[39, 191, 206, 207] ma ha mostrato effetti transitori dopo la sua sospensione e non è stato tuttora chiarito il rapporto costo-beneficio.[168, 192, 193]
Il trasferimento a strutture di rieducazione estensiva, oppure a Residenze Sanitarie Assistenziali con finalità riabilitative, è spesso condizionato dalla gravità dell'ictus, dall'età e dalla presenza di caregiver ed è riservato alle situazioni con modesta aspettativa di miglioramento dell'autonomia od impossibilità di riadattamento dell'ambiente di vita.[208] Nella realtà italiana, il rapporto fisioterapisti/ospiti spesso non consente la conduzione di un progetto riabilitativo individuale, e non sempre il progetto riabilitativo di struttura appare sufficiente, specie in termini di motivazione al recupero.