La perdita di destrezza nell'uso dell'arto superiore rappresenta uno dei principali fattori di disabilità persistente post-ictus. Si stima che circa il 20% dei soggetti non recuperi nessun uso funzionale dell'arto e che l'85% vada incontro ad un recupero parziale.[272] Questa condizione non necessariamente contrasta con l'acquisizione di un buon livello di autonomia (rischiando pertanto di essere sottostimata dalle tradizionali misure di esito, quali Barthel Index e FIM), ma sicuramente penalizza il recupero dell'attività professionale e il reinserimento sociale, dimostrando di essere fattore predittivo indipendente di scarsa qualità di vita.[273]
Gli approcci terapeutici volti a promuovere il recupero intrinseco includono tecniche di rieducazione neuromotoria secondo Bobath,[230] tecniche di apprendimento motorio,[274, 275] così come strategie di integrazione sensorimotoria mediante feedback elettromiografico,[276] Stimolazione Elettrica Funzionale,[277, 278, 279] o stimolazione neuromuscolare indotta dalla registrazione elettromiografica.[280]
Sono stati inoltre descritti recentemente i vantaggi emergenti dal potenziamento delle afferenze sensoriali mediante training intensivo ovvero stimolazione ripetitiva.[112, 281] La teoria del "non-uso appreso",[282] infine, ha portato numerosi autori a sperimentare i benefici derivanti da un allenamento, più o meno intensivo, dell'arto paretico durante occlusione funzionale dell'arto sano controlaterale.[140, 141, 283, 284, 285]
L'efficacia delle singole tecniche è sostenuta da scarsa evidenza, prevalentemente basata su studi osservazionali, pochi studi controllati e rarissime metanalisi. Una revisione narrativa delle evidenze disponibili porta ad escludere la superiorità di un qualsiasi approccio terapeutico su un altro.[136]
In particolare, uno studio comparativo che ha confrontato il beneficio derivante da un intervento di scuola Bobath rispetto ad un metodo di apprendimento motorio ha attribuito a quest'ultimo la prerogativa di indurre cambiamenti funzionali più rapidi, ma quantitativamente sovrapponibili nel lungo termine.[286]
Altri, più recenti studi, non hanno confermato il dato rilevando un scarsa differenza nell'esito ottenuto mediante la tecnica basata sull'approccio neurofisiologico e altri tipi di riabilitazione.[253, 254, 255, 256]
L'efficacia di un feedback elettromiografico nel promuovere il recupero della motricità all'arto superiore, già dichiarata da Basmajian,[276] è stata confutata dal risultato della revisione di Moreland e Thomson.[287]
Le tecniche di "uso forzato" realizzate in fase acuta e sub-acuta hanno avuto alterno successo. Mentre è stato escluso il beneficio derivante da un training intensivo dell'arto superiore, sia esso realizzato con metodica Bobath,[116] o con apprendimento contestuale,[137] altri hanno documentato un incremento della destrezza al termine di un periodo di 14 giorni di occlusione forzosa dell'arto sano.[141] L'esperienza accumulata sull'impiego della cosiddetta tecnica "constraint-induced movement therapy and forced use" (CIM) è molto più ampia e quantitativamente rappresentata negli esiti stabilizzati di paresi post-ictus,[140, 282, 284] mentre le segnalazioni sulla sua efficacia nella fase di maggior impegno riabilitativo sono ancora sporadiche.[141, 288]
Negli ultimi anni si è moltiplicata la descrizione di esperienze di CIM che hanno impiegato protocolli modificati rispetto a quello originale, prevedendo tempi di occlusione più prolungati e trattamenti di minore impegno quotidiano, ma allo stato attuale non sono stati raccolti sufficienti elementi che consentano di identificare un protocollo di riferimento. Uno studio su caso singolo [289] ha valutato gli effetti di un approccio combinato di occlusione protratta (10 settimane consecutive) dell'arto sano e trattamento infiltrativo locale dei gruppi muscolari ipertonici all'arto superiore paretico, ottenendo un significativo miglioramento nei punteggi del Fugl-Meyer Test e nell'Action Research Arm (ARA) test in un soggetto con paresi cronica post-ictus.
La ricerca tecnologica applicata ha reso disponibile un dispositivo elettronico, detto auto-CITE, costituito da una stazione di lavoro comprensiva di un computer e quattro superfici di lavoro che permettono l'esecuzione di otto compiti funzionali. Questo sistema elettronico può facilitare l'applicazione dei protocolli CIM a domicilio, consentendo l'addestramento intensivo dell'arto superiore senza vincolare risorse di personale, favorendo pertanto la diffusione di interventi riabilitativi di lunga durata anche nella fase stabilizzata post ictus.[290, 291]
Indagini di neurofisiologia e neuroimmagini hanno fornito un supporto teorico all'evidenza clinica di miglioramento funzionale descritto nella fase cronica post-ictus dopo l'applicazione di CIM, documentando la riorganizzazione corticale uso-dipendente ad essa correlata.[285, 292, 293]
A tutt'oggi, gli studi condotti sono concordi nel sostenere l'efficacia di impiego di protocolli CIM, anche modificati rispetto all'originale, in tutte le fasi successive all'evento ictale.[294] Lo studio numericamente più consistente, descritto da Wolf e coll.[295] a compimento della sperimentazione multicentrica EXCITE e realizzato su soggetti reclutati in un arco di tempo compreso tra i 3 e i 9 mesi dopo l'ictus, insiste inoltre sulla persistenza del vantaggio ad un anno di un trattamento intensivo che copre 2 settimane. La metanalisi più recente tuttavia ribadisce l'esigenza di studi rigorosi, capaci di definire l'impatto dei protocolli di trattamento CIM non solo sulle abilità addestrate, ma anche su indicatori di percezione del beneficio da parte dell'utenza.[296] In sintonia con questo suggerimento, van Peppen e coll.[257] concludono una revisione sistematica di tutti i protocolli di riabilitazione disponibili per il recupero motorio (non solo dell'arto superiore, ma anche del cammino e del controllo posturale), sostenendo il maggiore impatto clinico di tutte le strategie laddove vengano realizzate in maniera intensiva e quanto più precocemente possibile rispetto all'evento ictale.
Recentemente è stata valutata favorevolmente l'utilizzazione di strumenti robotici nel recupero funzionale dell'arto superiore.[297]