La disfagia post-ictus incide in misura variabile compresa tra il 13% e il 71%. Dati così variabili sono da mettere in relazione alla sede dell'ictus (lesioni unilaterali vs lesioni bilaterali), agli strumenti di diagnosi, nonché al tempo intercorso fra l'evento acuto e la valutazione del paziente. Come già ricordato, una recente revisione sistematica sull'argomento ha sottolineato come la sua frequenza sia in ogni caso maggiore per lesioni del circolo posteriore, tanto che per questo tipo di lesione la frequenza è risultata compresa tra il 40% e l'80% circa (3 studi svolti in ambiente riabilitativo).[227] Fortunatamente, una rilevante quota di recupero, dal 43% fino all'86%, avviene con modalità intrinseca, spontaneamente, nelle prime settimane.[415, 416] Per l'11% dei pazienti affetti da esiti di ictus la disfagia è ancora presente a 6 mesi dall'evento acuto e per il 4% il sintomo è riscontrabile ad un anno. Al di là dell'impatto prognostico sfavorevole rappresentato dalla condizione di disfagia nella fase di degenza acuta e riabilitativa, già descritti nel Capitolo 11,[55, 417, 418] la persistenza di questa disfunzione in fase di stato è causa di malnutrizione [419, 420, 421] e di scarsa qualità di vita,[422] fattori entrambi critici ai fini della determinazione delle richieste assistenziali.
La nutrizione enterale, ed in particolare la gastrostomia percutanea endoscopica (PEG), costituisce senz'altro una modalità di nutrizione sicura, efficace, affidabile e discretamente tollerata dai pazienti con disfagia post-ictus.[423, 424] Tuttavia rappresenta pur sempre una tecnica invasiva che comporta una modalità non fisiologica di alimentazione con alterazione dei meccanismi di regolazione fame/sazietà, espone il paziente all'insorgenza di complicanze, può essere scomoda durante la riabilitazione (il riaddestramento alla deglutizione, fra l'altro, è meno efficace in presenza di sondino naso-gastrico,[425] condiziona la qualità di vita, influenza il setting di dimissione, e comporta dei costi.[426]
Sono stati recentemente pubblicati 2 studi sull'esito nei pazienti con PEG. Nel primo, condotto secondo lo schema caso-controllo, i pazienti con PEG erano più esposti al rischio di complicazioni e di morte, ma coloro che sopravvivevano presentavano un tasso di recupero simile a quello dei pazienti senza PEG.[427] Nel secondo, la sopravvivenza a 2 anni è risultata del 64%, ma i decessi si sono verificati quasi esclusivamente nei pazienti in cui non era stato possibile rimuovere la PEG.[428] La PEG era stata infatti rimossa nel 45%, con una durata media di alimentazione entrale di 99 giorni.
È bene, inoltre, considerare che i pazienti colpiti da ictus presentano alterazioni della motilità intestinale che possono influire ulteriormente sullo stato nutrizionale e di idratazione.[429] Al fine di stimolare la peristalsi pertanto dovrebbero essere adottate norme dietetiche adeguate (nutrizione ricca di fibre).[429]
Nonostante lo svezzamento dalla nutrizione enterale interessi una buona percentuale di pazienti disfagici, scarse sono le evidenze su cui basare poi una buona pratica clinica, che nella maggior parte dei casi si fonda su tentativi e procedure aneddotiche.
Nelle linee guida AHCPR [417] viene enfatizzata l'importanza del fatto che il paziente con disfagia post-ictus torni ad alimentarsi per via orale, quando questo sia considerato sicuro (cioè quando viene mantenuto un peso adeguato e quando il paziente non presenta aspirazione). In effetti, lo svezzamento dalla nutrizione enterale non costituisce necessariamente un obiettivo perseguibile da tutti i pazienti. In alcuni casi la nutrizione enterale può ridurre lo stress e l'ansia del paziente, aiutandolo a focalizzare l'attenzione sui compiti riabilitativi. In questi casi è raccomandabile che la nutrizione del paziente sia mantenuta attraverso una nutrizione orale parziale con supplementi di nutrizione enterale.[426]
Non essendo stati individuati dei fattori clinici o videofluoroscopici predittivi di recupero,[430, 431] non si è in grado di individuare ab initio quei pazienti che potranno beneficiare di un programma di svezzamento.[420, 432, 433, 434, 435, 436, 437, 438, 439, 440, 441] Fondamentale è che i pazienti abbiano caratteristiche cognitive e comportamentali tali da consentire la realizzazione della nutrizione orale.[439]
Un segno molto importante, anche se aspecifico, da tenere in considerazione è la presenza di desaturazione di ossigeno durante il test di deglutizione di acqua. Tale segno potrebbe essere predittivo del rischio di aspirazione silente.[440, 441]
Come sottolineato nel Capitolo 11, la videofluoroscopia è un esame strumentale che consente di migliorare notevolmente l'accuratezza delle procedure di gestione degli esiti di disfagia nell'ictus. È da sottolineare inoltre come, nel caso in cui apparecchiature di videofluoroscopia non siano disponibili, anche la fibrolaringoscopia funzionale (FEES) sia uno strumento efficace ai fini di una valutazione della funzione deglutitoria.[442, 443]
Il processo di svezzamento dalla nutrizione enterale prevede un approccio multidisciplinare assicurato da un team riabilitativo composto dal medico riabilitatore, dal nutrizionista, dall'infermiere e dal logopedista.
La fase preparatoria deve:
- garantire la stabilità medica e nutrizionale;
- pianificare un programma di nutrizione enterale intermittente;
- realizzare un bilancio clinico funzionale della disfagia e/o una videofluoroscopia.
La nutrizione enterale intermittente favorisce il recupero di una sensazione fisiologica di appetito/sazietà necessaria per i tentativi di nutrizione orale. Essa dovrebbe fornire solo il 75% delle richieste energetiche, ponendo attenzione che il paziente sia in grado di integrare il deficit calorico e mantenga il peso. La fase di svezzamento intermedia prevede l'utilizzo di "cibi di stimolazione" (di consistenza molle), a frequenza crescente, fino allo svezzamento definitivo dalla nutrizione enterale, obiettivo subordinato a sua volta alla possibilità di garantire un'adeguata idratazione.[444, 445, 446]
La fase di svezzamento si accompagna alla realizzazione di approcci riabilitativi formali, la cui efficacia è ampiamente discussa. La possibilità di sviluppare interventi capaci di promuovere il recupero è strettamente subordinata all'acquisizione di una migliore comprensione dei meccanismi selettivi di controllo corticale della deglutizione, al raggiungimento di un'evidenza di plasticità, all'inquadramento dei diversi profili clinici emergenti in relazione alle possibili sedi lesionali. In particolare è opportuno ricordare quali menomazioni possono associarsi alla comparsa di disfagia ed influenzarne il recupero favorendo o interferendo con l'acquisizione di strategie compensatorie.
Gli interventi riabilitativi volti al trattamento della disfagia, generalmente effettuati da un logopedista, comprendono metodi non invasivi, applicati dalla fase acuta (dal primo tentativo di alimentazione orale del paziente), costituiti da:
- tecniche compensatorie:
modificazione delle caratteristiche reologiche dei cibi;[447] mantenimento di posture corrette;[448] elicitazione dei meccanismi di protezione; educazione del paziente e del caregiver;[449] stimolazioni sensoriali;[450, 451] esercizi specifici per l'incremento dell'escursione del movimento, della forza, del tono e della velocità di esecuzione;[1] manovre deglutitorie di compenso;[452] esercizi di respirazione e coordinazione respirazione/apnea. - tecniche indirette:
- tecniche dirette:
L'educazione del paziente e del caregiver è verosimilmente fattore cruciale ai fini del contenimento delle complicanze correlate alla disfagia post-ictus.[453, 454]
Al momento attuale le evidenze di efficacia dei singoli interventi appaiono deboli.[423, 455]
Tuttavia, è stato recentemente pubblicata un'indagine nella quale un approccio comportamentale/dietetico si è dimostrato in grado di ridurre sia la percentuale di polmoniti che di morte o istituzionalizzazione.[456]