La persistenza di alterazioni del controllo sfinterico dopo ictus si associa ad una ridotta prospettiva di recupero funzionale, una maggiore latenza prima del trasferimento dalla degenza per acuti alla riabilitazione intensiva, una minore efficienza dell'intervento riabilitativo.[457, 458]
Le ragioni risiedono verosimilmente nell'associazione di questo sintomo con lesioni di dimensioni estese, afasia, deficit cognitivo e grave deficit funzionale. La rilevanza del sintomo ai fini dell'incremento delle esigenze assistenziali, dei rischi di comorbosità emergente (lesioni da decubito per macerazione della cute, da sgocciolamento, oppure infezioni urinarie subentranti laddove si ricorra al cateterismo a dimora) e della qualità di vita suggerisce l'utilità di una gestione multidisciplinare del problema e il suo inserimento nel progetto riabilitativo.
La valutazione urodinamica consente di dimostrare il meccanismo patogenetico alla base dell'incontinenza e di stabilire l'opportuna soluzione. In particolare, un'evidenza di iperreflessia detrusoriale (rilevabile in circa il 40% dei casi) [459] è imputabile alla compromissione del controllo volontario per lesioni che prediligono la parte anteromediale del lobo frontale, il ginocchio della capsula interna, o i nuclei della base;[460] la presenza di iporeflessia (circa il 21% dei casi) è prevalentemente riscontrabile in soggetti con neuropatia diabetica o trattati con anticolinergici, mentre una vescica normoreflessica (riscontrabile nel 37% dei casi) induce a ipotizzare che l'incontinenza consegua a variabili connesse con la comunicazione dei propri bisogni (demenza, afasia) o con gravi difficoltà di trasferimento per disabilità motoria.[459]
Una gestione basata sull'evidenza può ispirarsi alle linee guida dettate dalla U.S. Agency for Health Care Policy and Research (1996),[461] che prevedono un approccio "a gradini", articolato in:
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rilevazione del problema minzionale, distinguendo l'incontinenza contestuale, da urgenza o da stress, dallo svuotamento repentino della vescica, non preavvertito e non preceduto da alcuna azione; |
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identificazione dei fattori di rischio associati (demenza, afasia, grave disturbo motorio, infezioni urinarie, eccessiva assunzione di liquidi, diabete, uso di diuretici, utilizzo di farmaci ad azione anticolinergica o adrenolitica); |
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diagnosi clinica, laboratoristica e urodinamica; |
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prognosi funzionale mirata a definire il grado potenziale di collaborazione del paziente ad un intervento di rieducazione dello svuotamento vescicale; |
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impostazione di un addestramento (mediante svuotamento cadenzato della vescica con cateterismo intermittente o, dove indicato, con manovre atte ad incrementare la pressione endoaddominale). La frequenza di svuotamento deve essere individualizzata, partendo da intervalli di due ore, verificando la rispondenza dell'addestramento alle capacità del paziente e successivamente incrementando gli intervalli tra gli atti minzionali; |
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revisione del risultato dopo 3-5 giorni ed implementazione del programma. I soggetti che non sono in grado di mantenere una continenza entro l'intervallo di due ore dopo un addestramento di 2-4 settimane hanno prognosi sfavorevole e dovranno essere indirizzati all'uso di derivatori esterni, di cateterismo a intermittenza o, in ultima analisi, di cateterismo a dimora. Quest'ultima opzione va riservata a soggetti ad elevato rischio di lesioni da decubito o portatori di grave disfunzione vescicale. |
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capacità vescicale >200 e <700 cc; |
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integrità cognitiva; |
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percezione dello stimolo minzionale; |
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episodi di incontinenza in numero inferiore a 4 ogni 12 ore; |
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capacità di svuotare spontaneamente la vescica dopo richiesta; |
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residuo post-minzionale <100 cc; |
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massimo volume di urina per atto minzionale >150 cc; |
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svuotamento vescicale appropriato in almeno i due terzi delle occasioni durante i primi 3 giorni di rieducazione vescicale. |
La decisione di avviare un paziente ad un addestramento di svuotamento vescicale cadenzato può basarsi sulla rilevazione dei seguenti fattori prognostici favorevoli, derivati prevalentemente da studi controllati (University of Iowa Gerontological Nursing Interventions Research Center 1999):[462]
Una recente revisione Cochrane di 7 studi controllati randomizzati o quasi-randomizzati supporta l'evidenza che un intervento professionale specialistico basato su protocolli standardizzati di valutazione e di nursing sia in grado di ridurre l'incontinenza urinaria post-ictus, mentre non conferma il beneficio derivante da singoli approcci farmacologici, comportamentali o complementari.[463]