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La terapia - farmacologica e non farmacologica - dei soggetti con demenza pone problemi bioetici articolati e spesso complessi.[390] Gli elementi che caratterizzano questa problematica sono: il tipo e lo scopo della terapia; la fase di sviluppo della specifica terapia; il grado di riduzione dell'autonomia decisionale (incapacità) del soggetto.

Gli aspetti da prendere in considerazione nella valutazione bioetica dell'impiego di tali terapie in soggetti con segni di demenza vascolare sono:

1. il grado di autonomia decisionale del soggetto, la presenza o meno di un decisore sostitutivo in grado di interpretare le preferenze del soggetto, e l'eventuale status legale di tale decisore;
2. la natura della terapia considerata;
3. la fase di sviluppo clinico della specifica terapia considerata.

In primo luogo deve essere ribadito che l'utilizzo di terapie sperimentali si può configurare solo nel contesto di una ricerca clinica formale, valutata e autorizzata dal Comitato di Etica competente, come richiesto dalla corrente normativa italiana.

L'aspetto probabilmente più critico consiste nella valutazione del grado di autonomia decisionale del soggetto, intesa come capacità di comprendere e valutare il rapporto rischio-beneficio della terapia sperimentale proposta, e quindi di prendere una decisione libera e personale, oltre che "informata". Il Dipartimento di Psichiatria di Rochester ha condotto diversi studi sull'argomento, e ha dovuto concludere che non esistono criteri chiari per definire il grado di competenza del soggetto con demenza, conclusione condivisa anche da altri gruppi, anche italiani.[391, 392, 393, 394, 395] Viene peraltro messo in evidenza, in accordo con quanto indicato dalla GCP,[396] che anche nei soggetti con ridotta competenza, deve essere richiesto l'assenso alla partecipazione a ricerche cliniche, in funzione delle capacità del singolo.[391, 397] Un contributo interessante ed importante nella definizione delle procedure da rispettare nel richiedere la partecipazione di soggetti con ridotte capacità cognitive ad una sperimentazione clinica è stato espresso dalla National Bioethics Advisory Commission (NBAC) degli USA.[398] Viste le ampie discussioni presentate in tale relazione, e la mancanza di un consenso unanime sulle procedure da adottare, si preferisce rimandare al documento integrale anziché tentarne una sintesi.

La natura delle terapie considerate in questo ambito esclude comunque che si possa procedere in assenza di consenso. Nessuna delle terapie finora proposte in questo campo presenta le caratteristiche di urgenza indicate come requisito imprescindibile per prendere in esame tale possibilità (si veda anche l'Appendice 4 a questo volume). Neppure il prevedibile beneficio diretto per il soggetto rende possibile tale procedura, in questo specifico contesto,[398] procedura che potrebbe configurare un vero e proprio "sfruttamento" dell'incapacità del soggetto.[399]

Rimangono quindi aperte le possibilità di assenso almeno parziale come indicato sopra (o, per converso, esplicita negazione di partecipazione come sottolineato dalla NBAC), il consenso da parte di un decisore sostitutivo (già discusso nel Capitolo 10), o l'emissione di direttive anticipate da parte del soggetto prima che si manifesti l'incapacità (anche questo discusso nel Capitolo 10).

Tuttavia, nel contesto delle terapie sperimentali per la demenza, bisogna modulare quanto detto nel Capitolo 10 in relazione alla fase specifica di sviluppo clinico della terapia considerata (per una definizione non equivoca delle fasi della ricerca clinica, si veda la Circolare Ministeriale N° 8 del 10 luglio 1997: Sperimentazione clinica dei medicinali, pubblicata sulla GU n. 168 del 21 luglio 1997, o la sua fonte, CPMP/ICH/291/95 General considerations for clinical trials, 17 luglio 1997). Infatti, mentre le considerazioni espresse nel Capitolo 10 si riferiscono a una terapia non più sperimentale e comunque di potenziale beneficio diretto per il soggetto, in questo caso la partecipazione del soggetto potrebbe riguardare sia studi con potenziali benefici diretti (alcuni studi di fase II, fase III, eventualmente fase IV: studi terapeutici), sia studi senza potenziale beneficio diretto (fase I e la maggior parte degli studi di fase II: studi non terapeutici). Non si può quindi prescindere né dalla difficoltà del decisore sostitutivo ad interpretare correttamente le preferenze del soggetto, né dal fatto che le direttive anticipate difficilmente se non mai pongono limiti precisi al tipo di sperimentazione clinica eventualmente accettata,[400, 401] inclusa la direttiva anticipata che trasferisce ad un parente il ruolo di decisore sostitutivo.[402]

D'altra parte, in questo contesto non è d'aiuto né la GCP né la NBAC, in quanto entrambe richiedono esplicitamente il consenso personale del soggetto per la partecipazione a studi non terapeutici, ma dall'altro permettono il consenso del rappresentante legalmente riconosciuto - con tutte le problematiche che ciò comporta in Italia - per la partecipazione di soggetti incapaci a sperimentazioni non terapeutiche.

In questo contesto sembra ragionevole proporre i seguenti criteri - sempre soggetti a valutazione nel contesto del singolo protocollo da parte del Comitato di Etica competente - per la partecipazione a studi clinici di soggetti con ridotta capacità cognitiva come, spesso, i soggetti con demenza:

1. per la partecipazione a studi terapeutici:
   1. che i rischi e disagi prevedibili dovuti alla partecipazione allo studio siano proporzionali ai benefici presumibili per il soggetto;
   2. che, nei limiti delle capacità individuali, ciascun soggetto riceva adeguata informazione e dia il consenso possibile e, comunque, non esprima una chiara obiezione alla partecipazione;
   3. che si sia ottenuto il consenso da parte di un decisore sostitutivo o che siano disponibili disposizioni anticipate che consentono la partecipazione a sperimentazioni cliniche.
2. per la partecipazione a studi non terapeutici:
   1. che la presenza del disturbo cognitivo sia imprescindibile per la corretta conduzione dello studio (p.e. questo criterio non sussiste negli studi di fase I e negli studi di fase II in cui non si esamina l'efficacia);
   2. che lo studio implichi rischi e disagi obiettivamente minimi per il soggetto;
   3. che, nei limiti delle capacità individuali, ciascun soggetto riceva adeguata informazione e dia il consenso possibile e, comunque, non esprima una chiara obiezione alla partecipazione;
   4. che si sia ottenuto il consenso da parte di un decisore sostitutivo.