Definizione e generalità
I criteri diagnostici della sindrome di Marfan sono stati recentemente revisionati [JudgeDP,2005] alla luce degli studi genetici.[DePaepeA,1996, RobinsonPN,2006] È caratterizzata dalla presenza di:
- dismorfismi scheletrici che configurano il cosiddetto "habitus marfanoide": arti lunghi o sproporzionati rispetto al tronco con o senza alta statura, dita lunghe e affusolate, prognatismo, ipermobilità articolare, pectum carinatum o excavatum, piede cavo, palato ogivale;
- anomalie oculari: lussazione del cristallino, miopia, facilità al distacco di retina;
- anomalie cardiache: dilatazione della radice aortica con o senza insufficienza valvolare, prolasso mitralico, aneurisma aortico e dissecazione aortica;
- anomalie midollari: dilatazione asintomatica del sacco durale alla TC/RM.
La triade patognomonica nella forma conclamata (alterazioni scheletriche, ectopia lentis e aneurisma aortico) non è sempre presente ed esistono forme fruste od oligosintomatiche a preminente interessamento vascolare, oculare o scheletrico.
La sindrome di Marfan ha una prevalenza che varia da 1:10·000 a 1:20·000 ed ha una trasmissione autosomica dominante anche se in circa 1/4 dei casi è sporadica.
La maggior parte dei pazienti presenta una mutazione del gene della fibrillina 1 (FBN-1, localizzato sul braccio lungo del cromosoma 15) [RobinsonPN,2006] o, più raramente della fibrillina 2 (FNB-2 sul cromosoma 5). In questo caso si ha minore incidenza di aneurisma aortico ed una aracnodattilia con atteggiamento contratturale invece che con ipermobilità (Sindrome di Beals). La fibrillina (glicoproteina di 350 KDa) è il maggior costituente delle microfibrille associate all’elastina ed entrano nella composizione di diversi tessuti, soprattutto del tessuto elastico. Sono particolarmente rappresentate a livello dei vasi sanguigni di grosso calibro e del legamento sospensore del cristallino.
Più recentemente, mutazioni nel TGFBR1 e TGFBR2 sono state trovate in pazienti con connettivopatie e un certo grado di sovrapposizione con la sindrome di Marfan. Un fenotipo simile alla sindrome di Marfan si riscontra nella omocistinuria (§ 17.4.1.2) che deve essere pertanto considerata nella diagnosi differenziale.
Complicanze cerebrovascolari
Le alterazioni della fibrillina causano una fragilità delle fibre elastiche e facilitano la formazione di aneurismi e dissecazioni dei vasi arteriosi. La dilatazione della radice aortica con insufficienza valvolare e dissecazione dell’arco aortico è il reperto più tipico e precoce. L’associazione tra sindrome di Marfan e aneurismi intracranici rimane controversa,[ShievinkWI,1997, ConwayJE,1999, ] mentre più definita è la correlazione con la dissecazione dei tronchi sovraortici. La sindrome di Marfan o anche la semplice presenza di un habitus marfanoide deve essere infatti considerata un fattore di rischio per dissecazione dell’arco aortico e dei vasi epiaortici. Peraltro una dissecazione dei vasi epiaortici deve essere considerata in ogni paziente con ictus ischemico o TIA che presenti un habitus marfanoide. Nei pazienti con sindrome di Marfan la genesi dell’ictus può peraltro anche essere cardioembolica conseguente a disturbi del ritmo e valvulopatie.
Un recente lavoro su 513 pazienti affetti da sindrome di Marfan ha evidenziato che le complicanze cerebrovascolari erano presenti solo nel 3,5% dei pazienti con una netta prevalenza di ictus ischemico rispetto all’emorragico; nella maggior parte dei casi l’infarto era peraltro di origine cardioembolica.[WitykRJ,2002]