Ictus ed epilessia
La riduzione della mortalità a breve termine in un paziente con ictus cerebrale espone il soggetto ad un maggior rischio di complicanze. Un settore ancora poco esplorato riguarda la comparsa di crisi epilettiche e di epilessia. Occorre ricordare che la causa principale di epilessia nel paziente anziano è di origine cerebrovascolare. Studi osservazionali hanno dimostrato che una percentuale variabile di pazienti con ictus (compresa tra il 2% ed il 33%) può presentare una o più crisi nel periodo immediatamente successivo all’evento ed una piccola frazione (stimabile intorno al 2%-4%) presenterà crisi spontanee ricorrenti (epilessia) nel follow-up.[3] Lo stato di male epilettico può rappresentare la modalità di presentazione di un ictus cerebrale nonchè una causa di mortalità;[Menon,2009] tale complicanza è riportata nell’1,5% dei pazienti con ictus e in oltre il 10% dei soggetti con crisi comiziali post-ictus.[DeReuckJ,2009] Sono a maggior rischio di presentare crisi epilettiche a breve, medio e lungo termine pazienti con ictus emorragico [4] o, nel caso di ictus ischemico, quelli con lesioni corticali o lesioni più vaste. Sebbene le manifestazioni epilettiche siano principalmente a carico degli stroke corticali del circolo anteriore, possono essere riscontrati anche negli ictus del circolo posteriore. In una piccola popolazione di 180 soggetti con ictus del circolo posteriore il 13,6% ha sviluppato epilessia nel follow up [DeReuckJ,2010].La gestione terapeutica di tali pazienti è tuttora affidata alla valutazione soggettiva del curante per la mancanza di linee guida basate sull’evidenza.
Nella scelta del farmaco occorre tenere presente le frequenti comorbidità e la necessità di un approccio multi-farmacologico, con il conseguente rischio di interazione farmacologica, rendono difficoltosa la terapia dell’epilessia specie in pazienti anziani. Considerando tutto questo, studi minori su pazienti anziani suggeriscono l’uso del Levetiracetam o della lamotrigina in monoterapia.[Gilad,2007],[Garcia-Escriva,2007] Occorrono pertanto nuovi studi prospettici su vaste coorti di pazienti con ictus cerebrale allo scopo di definire accuratamente il rischio di crisi epilettiche e di epilessia e di individuare sottogruppi di pazienti “ad alto rischio” per i quali porre l’indicazione ad interventi terapeutici immediati o di prevenzione primaria.
Depressione post-ictus
Anche la depressione post-ictus è un evento frequente, con una prevalenza del 19% tra i pazienti ospedalizzati e del 23% tra i pazienti ambulatoriali.[5]Il disturbo impedisce il recupero funzionale, compromette la qualità di vita ed incrementa la mortalità dell’ictus cerebrale.[Gaete,2008] Un recente studio ha valutato 420 pazienti con ictus e attacchi ischemici transitori che non presentassero fattori di rischio per depressione pre-ictus (come l’insorgenza di depressione immediatamente prima dell’evento, pregressi episodi depressivi in diagnosi, atrofia cerebrale preesistente) dimostrando una prevalenza di depressione post-ictus del 13%. La comparsa di depressione non risultava correlata alla sede della lesione ischemica o alla prima-ricorrenza dell’evento ischemico associandosi invece al grado di disabilità e di indipendenza funzionale successivi all’evento.[Snaphaan,2009]
È stato inoltre dimostrato che un disturbo depressivo precedente l’ictus cerebrale può incrementare il rischio di ictus nei 10-15 anni successivi[6, 7] in maniera indipendente dai disturbi mnesici (HR: 1.25 dopo correzione per i fattori di rischio socio-demografici e cardiovascolari).[GlymourMM,2010]. I dati supportano una correlazione bimodale tra le due patologie i cui meccanismi meritano di essere meglio conosciuti mediante esecuzione di studi ad-hoc.Benché la depressione post-ictus sia una condizione clinica potenzialmente trattabile, non sono stati osservati benefici conclusivi di strategie preventive e di trattamenti farmacologici e non farmacologici.[Gaete,2008]
Demenza post-ictus
Un’altra complicanza di rilievo dell’ictus cerebrale è la cosiddetta "demenza post-ictus", una delle principali cause di dipendenza.[8] La prevalenza della demenza post-ictus nei pazienti sopravvissuti ad un ictus cerebrale si aggira intorno al 30% e l’incidenza è del 7% ad un anno e sale al 48% a 25 anni dall’evento.Una recente metanalisi degli studi condotti tra il 1950 ed il 2009 ha dimostrato come l’incidenza cumulativa di demenza dopo il primo anno sia maggiore (3.0%, 1.3-4.7) negli studi “hospital-based” rispetto a quanto preventivato sulla sola base della sola ricorrenza dell’ictus.[Pendlebury,2009] La demenza precede l’ictus nel 9% dei pazienti negli studi di popolazione e nel 14% nelle casistiche ospedaliere. I fattori più frequentemente associati alla demenza pre-ictus sono il sesso femminile, una storia familiare di demenza e la presenza di una atrofia temporale mediale. Invece, i fattori associati a demenza post-ictus sono l’età avanzata, la bassa scolarità, la presenza di diabete, fibrillazione atriale e la maggior gravità dell’ictus cerebrale. La prognosi dell’ictus nei pazienti con deterioramento cognitivo è peggiore in termini di esito funzionale, recidiva di ictus e mortalità. In questi casi non è esclusa la possibilità di semplice comorbosità tra malattia di Alzheimer ed ictus cerebrale. Nuovi studi sono pertanto necessari per una valutazione dei caratteri della demenza in presenza o meno di ictus cerebrale, per verificare caratteri comuni e distintivi della malattia di Alzheimer e della demenza vascolare.
Esistono inoltre evidenze limitate che il trattamento dell’ipertensione possa ridurre lo sviluppo della demenza vascolare e della demenza post-stroke, pertanto nuovi trial clinici randomizzati sono necessari per indagare tale aspetto.[AnkolekarS,2010]