La neurosonologia, metodica strumentale non invasiva, precisa ed affidabile ha assunto negli anni più recenti un ruolo importante nella diagnostica della patologia cerebrovascolare ischemica, soprattutto nella fase acuta, in quanto permette non solo un’accurata valutazione morfologica e funzionale delle lesioni degli assi vascolari extra e intracranici ma consente anche un monitoraggio costante dell’evoluzione del danno arterioso. Tale metodica ha subito recentemente importanti evoluzioni che attualmente consentono una valutazione dinamica dei territori arteriosi intracranici con informazioni sulla perfusione del tessuto cerebrale.
Il progresso della diagnostica per immagini ultrasonore del circolo intracranico si è attuato attraverso:
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l’introduzione della metodica angio-power; |
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l’utilizzo di mezzi di contrasto sia per ottimizzare l’immagine vascolare intracranica che per lo studio della perfusione tissutale; |
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lo studio del microcircolo intracranico mediante tecniche ad impulsi multipli e basso indice meccanico. |
Numerosi studi hanno utilizzato l’immagine ultrasonora per studiare il circolo arterioso extra ed intracranico nella fase acuta dell’ictus ischemico al fine di conoscere la sede precisa dell’occlusione arteriosa e al fine di valutare la reale efficacia della terapia fibrinolitica sul vaso occluso.
Lo studio multicentrico DIAS (Duplex-Sonography assessment of the Cerebrovascular Status in Acute Stroke) ha valutato - con diagnostica neurosonologica entro le 6 ore dall’evento - il circolo intracranico dei pazienti affetti da ischemia cerebrale acuta. La ricerca è stata condotta su una popolazione di pazienti affetti da occlusione arteriosa intracranica ed ha rilevato che nel gruppo dei soggetti non trattato con terapia fibrinolitica solo 1 paziente su 12 presenta una ricanalizzazione arteriosa intracranica spontanea.[229]
Lo studio NAIS (Neurosonology in Acute Ischemic Stroke) ha utilizzato la diagnostica neurosonologica entro le 6 ore dall’evento ischemico per rilevare i differenti profili di occlusione arteriosa extra-intracranica in un gruppo di 452 pazienti affetti da ischemia cerebrale acuta.[230]
La metodica neurosonologica ha permesso a Molina e coll.[231] di definire le diverse modalità di ricanalizzazione arteriosa dopo terapia fibrinolitica in relazione ai diversi sottotipi di ictus ischemico, rilevando che vi è una stretta correlazione fra genesi cardioembolica dell’ictus, rapida ricanalizzazione arteriosa intracranica e buon esito clinico sia a breve che a lungo termine.
Nel recente studio ELIGIBLE, Malferrari e coll.[232] hanno confermato che che il circolo intracranico può essere accuratamente studiato nella fase iperacuta dell’ictus ischemico mediante tecniche di immagine ultrasonore. Tali rilievi, secondo gli autori, permettono di programmare in modo dedicato la terapia fibrinolitica nell’ictus acuto, ottimizzandone l’efficacia e riducendone gli effetti collaterali.
Importanti sviluppi ha avuto anche il Doppler transcranico funzionale nel rilievo e nella caratterizzazione dei segnali microembolici, sia mediante l’attivazione di sistemi volti a differenziare automaticamente l’artefatto dal segnale embolico, sia attraverso l’utilizzo di algoritmi in grado di distinguere i microemboli solidi da quelli gassosi. Queste tecniche necessitano però di ulteriori miglioramenti e di standardizzazione in quanto i microemboli gassosi di piccole dimensioni e gli emboli solidi di grandi dimensioni non vengono attualmente differenziati con sufficiente precisione anche dai sistemi più avanzati.
L’utilizzo terapeutico degli ultrasuoni per ottimizzare la terapia trombolitica nell’ictus acuto deriva da studi pilota che avevano evidenziato che gli ultrasuoni a frequenze inferiori a quelle normalmente usate per la diagnostica (2 MHz) sono in grado di potenziare la trombolisi con rt-PA (sonotrombolisi). Si è dimostrato infatti che gli ultrasuoni aumentano il trasporto dei reattanti all’interno del coagulo di fibrina e ottimizzano l’efficacia del trombolitico ampliandone la superficie d’azione.
Lo studio CLOTBUST (Combined Lysis Of Thrombus in Brain ischemia Using transcranial ultrasound and Systemic TPA), che nella fase acuta dell’ictus ha associato alla somministrazione del trombolitico l’insonazione ultrasonora delle arterie intracraniche protratta per 2 ore, ha rilevato una percentuale di ricanalizzazione arteriosa nel 36% dei casi senza un concomitante incremento di trasformazione emorragica.[233, 234]
Lo studio ARTHUS (Acceleration of Thrombolysis by Ultrasound), non ancora pubblicato, è stato condotto nell’ictus acuto associando alla trombolisi l’insonazione protratta delle arterie intracraniche con l’eco-color Doppler transcranico. I dati preliminari dello studio indicherebbero una maggiore efficacia della sonotrombolisi nella ricanalizzazione arteriosa, ma anche un incremento della trasformazione emorragica.
Lo studio TRUMBI (Transcranial low-frequency US-Mediated thrombolysis in Brain Ischemia), che ha utilizzato per la sonotrombolisi un trasduttore a bassa frequenza, è stato interrotto per un numero eccessivo di eventi conseguenti a trasformazione emorragica.[235]
Dati clinici e sperimentali hanno evidenziato che l’efficacia trombolitica di rt-PA può essere incrementata utilizzando microbolle gassose associate a insonazione del circolo intracranico con sonde a doppia frequenza.[236]
La sonotrombolisi può così essere considerata nel trattamento dei pazienti che hanno superato la finestra terapeutica - dopo le 3 ore dall’inizio dei sintomi - e nelle situazioni di reocclusione arteriosa intracranica dopo trattamento trombolitico (20% dei casi).
Il basso indice di ricanalizzazione arteriosa rilevato nell’uomo dopo somministrazione di rt-PA per via sistemica,[237] ha costantemente stimolato studi prospettici volti ad ottimizzare il ruolo terapeutico degli ultrasuoni nell’ictus associando alla sonotrombolisi microbolle di ecocontrasto. Gli ecocontrasti hanno dimostrato infatti di essere dei validi “carrier” in grado di liberare il loro contenuto dopo essere stati frammentati in seguito ad insonazione ad elevata intensità. Inoltre gli ultrasuoni hanno dimostrato di poter intensificare la permeabilità delle membrane cellulari favorendo così il rilascio e il passaggio di sostanze contenute all’interno delle microbolle.[238]
La sonotrombolisi potrà fornire utili informazioni cliniche sulla possibilità di ottimizzare la terapia medica dell’ictus in fase acuta, individualizzando una finestra terapeutica specifica, condizionata non solo dal tempo di insorgenza della sintomatologia clinica, ma anche dai diversi fattori eziopatogenetici e dalla differente attivazione dei sistemi di compenso neurovascolare. Pur tuttavia questi trattamenti, condizionati dalla loro applicabilità solo su piccoli campioni di popolazione in pochi Centri selezionati, forniranno risultati clinici solo a lungo termine.
Le tecniche neurosonologiche di immagine con color-Doppler transcranico hanno dimostrato possibilità diagnostiche anche nelle patologie degenerative e nei disturbi del movimento.
Walter ha evidenziato che nelle patologie extrapiramidali la presenza di un segnale iperecogeno a livello della substantia nigra, determinato dalla presenza di ferro, è correlato a elevate possibilità di sviluppare la malattia di Parkinson. Tali reperti non vengono evidenziati con le comuni tecniche neuroradiologiche di immagine.[239]
Una recente applicazione degli ultrasuoni è costituita dallo studio della funzione endoteliale attraverso la misurazione della vasodilatazione flusso-mediata (FMD) a livello dell’arteria brachiale sia a riposo che dopo un breve periodo di ischemia indotta nell’avambraccio.[Csiba,2006] La disfunzione endoteliale è un marker precoce di aterosclerosi ed è associata ad un aumentato rischio di malattia coronarica e cerebrovascolare.[Corretti,2002] Recentemente è stata valutata la funzione dell’endotelio anche in patologie non aterosclerotiche alla ricerca di un possibile bio-marker di ictus in età giovanile come le dissezioni dei vasi epiaortici. In un recente studio Baracchini e coll. [Baracchini,2008] hanno dimostrato che nelle dissezioni spontanee e multiple dei vasi cervicali è presente una compromissione della vasomotricità evidenziata come risposta significativamente ridotta dell’endotelio durante la valutazione dell’FMD. Questa specifica alterazione endoteliale potrebbe essere un importante fattore predisponente alla dissezione delle arterie cerebroafferenti.