Per quanto discusso finora, è evidente che la forza di una raccomandazione non è legata al suo valore intrinseco, cioè all'utilità che può avere nell'interesse del malato, ma solo alla quantità e qualità della documentazione disponibile in forma di studi clinici. È altrettanto evidente che la quantità e qualità della documentazione, e la disponibilità di studi condotti direttamente sulla popolazione bersaglio, costituisce criterio di maggiore affidabilità, per cui raccomandazioni di grado più elevato possono implicare una maggiore affidabilità in relazione all'esito atteso.
Esistono altri metodi di esprimere la forza di una raccomandazione, apparentemente più legati all'uso pratico, come quello impiegato da Clinical Evidence (descritto esaurientemente on-line in: http://www.clinicalevidence.com/ceweb/about/guide.jsp), coerente con quanto pubblicato dal GRADE Working Group [10] e utilizzato (modificato) anche dalla ACCP Task Force [15] e dalle linee guida AHA.[16]
Nel caso delle linee guida italiane abbiamo tuttavia ritenuto più appropriato il metodo usato in SPREAD, per due motivi sostanziali.
In primo luogo, affermare che un certo intervento può essere utile o meno a prescindere dall'ambito concreto in cui si prevede la sua applicazione in una situazione di eterogeneità quale quella presente nel sistema sanitario italiano, può trasformarsi facilmente in una indicazione fuorviante, suggerendo come utili certi interventi che nel contesto specifico potrebbero invece essere meno utili a causa di situazioni o procedure locali, o implicherebbero un dispendio di risorse senza adeguato vantaggio per la popolazione, o perché, al contrario, interventi per i quali in generale rischio e beneficio si possono bilanciare, possono diventare invece altamente utili in determinate situazioni specifiche.
Il secondo motivo è immediatamente consequenziale, e si lega a quanto detto nel § 2.6. Le linee guida di pratica clinica non sono un criterio esterno indipendente che definisce l'operato del clinico a prescindere dalla situazione specifica. Al contrario, costituiscono una indicazione autorevole da recepire a livello locale e da tradurre in procedure operative standard, adeguate per le necessità, strutture e risorse localmente disponibili, con l'obiettivo di rendere il miglior servizio possibile ai malati e alla popolazione. Di conseguenza, SPREAD si limita a fornire il riferimento autorevole, indicando anche le fonti di evidenza ed i processi di formazione delle raccomandazioni, ma non intende sottrarre al singolo clinico la responsabilità di adeguare il proprio operato alla specifica situazione in cui si trova, tenendo conto di quanto presentato e discusso nelle linee guida.
Infine, nelle graduazioni del tipo di quelle citate, non si dà spazio a procedure prive di documentazione esterna, ma - come indicato in § 2.2.3 – documentazione di qualità e quantità elevata può mancare perché i relativi studi clinici non sono tecnicamente possibili, perché non sono eticamente accettabili, o anche solo perché non si è ancora riusciti a finanziarli. Addirittura, la maggior parte dei Good Practice Point non potrà mai essere documentata con adeguati studi per motivazioni etiche, mentre la necessità della loro applicazione clinica è spesso immediatamente evidente.
Di conseguenza, nella pratica applicazione delle raccomandazioni, bisognerà tenere conto non solo del grado della raccomandazione, ma anche del perché il grado è quello indicato.