La terapia anticoagulante orale ha assunto un ruolo fondamentale nella prevenzione dell'ictus cardioembolico, in specie nei pazienti con fibrillazione atriale. L'elevata frequenza della fibrillazione atriale nella popolazione anziana e l'aumento progressivo nei prossimi anni dei candidati a tale trattamento pone problemi organizzativi importanti nella gestione di terapie così delicate. Lo studio italiano ISCOAT ha focalizzato ulteriori aspetti delle problematiche del trattamento anticoagulante nell'anziano.[359, 360] Tali pazienti, che più di altri si possono giovare del trattamento ma sono a maggior rischio di effetti collaterali, devono essere sottoposti ad un'adeguata sorveglianza clinica. Studi di farmaco-economia sono necessari per dimostrare quanto ormai scontato da dati indiretti e cioè che un adeguato sistema di controllo clinico in strutture sanitarie dedicate è economicamente conveniente perché riduce le complicanze del trattamento (e quelle del non trattamento). Dati preliminari sono già disponibili.[361, 362]
Va detto peraltro che non è pensabile che la gestione del paziente anticoagulato (in Italia attualmente dall’ 1% all’1,5% della popolazione secondo stime indirette) sia affidata sempre e soltanto a Centri di Sorveglianza ospedalieri. La sorveglianza di tali pazienti è costituita da un insieme di varie attività frutto di un approccio interdisciplinare. Una condizione indispensabile per chiunque intenda seguire pazienti anticoagulati è la corretta archiviazione dei dati e la conseguente possibilità di controllare la qualità del proprio operato. Una task force della Federazione dei Centri per la Sorveglianza degli Anticoagulati (FCSA) e della SIMG ha provveduto alla rielaborazione della Guida alla terapia con anticoagulanti orali prodotta in precedenza dalla FCSA,[363, 364] rendendola uno strumento utilizzabile anche nell'ambito della medicina generale.[365] È necessario che l'opera intrapresa di sensibilizzazione verso i medici di medicina generale sia proseguita nei prossimi anni e che le procedure di monitoraggio clinico siano standardizzate.
Un punto importante riguarda l'educazione del paziente, aspetto tradizionalmente trascurato, ma che diviene cruciale per terapie che spesso accompagnano il paziente per tutta la vita. Molte risorse devono essere investite in questa direzione. Il problema della difficoltà di una trasmissione delle informazioni al paziente in modo facilmente comprensibile è stato recentemente affrontato in letteratura.[366]
Due aspetti di particolare importanza attualmente in esame sono:
- il ruolo dei programmi informatici nella gestione di questa terapia, e
- il valore dell'auto-valutazione e dell'automonitoraggio della terapia anticoagulante da parte del paziente con coagulometri portatili alla luce dei positivi risultati di tale approccio nella recente letteratura.[367]
I programmi informatici nella gestione della terapia anticoagulante orale
I Centri di Sorveglianza della terapia anticoagulante gestiscono un elevato numero di pazienti e già da anni ricorrono a programmi informatici per la gestione della terapia. Oltre a fornire proposte di terapia basate su algoritmi prestabiliti, tali programmi permettono di tenere un archivio elettronico di tutti i pazienti che si riferiscono al Centro. In letteratura esistono studi che hanno dimostrato l'efficacia di tale gestione rispetto a quella tradizionale, ed un risparmio di tempo da parte del personale sanitario. [368] [369], [Poller,2008], [Poller-L,2008], [Poller,2009], [Jowett,2009]
Impiego dei coagulometri portatili nella gestione della terapia anticoagulante orale
Appaiono con sempre maggior frequenza coagulometri portatili (monitor) per la determinazione dell'INR, che hanno il vantaggio di consentire una misura dell'INR veloce e al di fuori del laboratorio (distretti ospedalieri periferici, comunità, medici di medicina generale, pazienti stessi). I monitor sono costituiti da una unità di misura di piccole dimensioni (a volte tascabile) e da una striscia reattiva delle dimensioni di una carta di credito, che contiene la tromboplastina tissutale e ioni calcio in forma liofila. Il campione in esame è costituito da una goccia di sangue capillare o venoso non citratato, che viene posta dall'operatore nella zona reattiva della striscia. Il tempo di coagulazione viene poi convertito automaticamente in INR mediante i parametri di calibrazione, inseriti dal fabbricante nel codice della striscia reattiva. L'esperienza degli ultimi anni dimostra come i monitor possano essere opportunamente calibrati utilizzando gli stessi principi di calibrazione usati per i sistemi convenzionali.[370, 371] Pertanto, il requisito principale per la loro affidabilità è l'accuratezza della calibrazione. È interesse dell'utilizzatore pretendere dal fornitore del monitor le stesse garanzie sulla bontà della calibrazione che ogni laboratorio pretende per i sistemi convenzionali. Anche in assenza di linee guida ufficiali i fornitori dovrebbero calibrare i loro monitor secondo le raccomandazioni suggerite dallo stato dell'arte, utilizzando gli standard internazionali di tromboplastina e i protocolli di calibrazione adottati per i sistemi convenzionali. Gli utilizzatori dovrebbero verificare l'affidabilità del monitor comparandone i risultati con quelli prodotti da un sistema di riferimento. Il sistema di riferimento può essere lo standard internazionale o, in alternativa, un sistema calibrato contro lo standard internazionale. Rispetto ai sistemi convenzionali i monitor presentano l'innegabile vantaggio della più semplice esecuzione del prelievo di sangue necessario per la misura. Dal punto di vista della standardizzazione questo deve però essere considerato come un'arma a doppio taglio. Da una parte si diminuisce la variabilità preanalitica legata agli effetti dell'anticoagulante, provetta, centrifugazione e conservazione del campione fino all'analisi. Dall'altra si rischia di accentuare il peso della variabilità intrinseca in una goccia di sangue ottenuta per puntura capillare. È pertanto indispensabile porre la massima cura nell'esecuzione del prelievo e allenare adeguatamente l'utilizzatore, chiunque esso sia, prima di usare il monitor nella pratica giornaliera di controllo della terapia.
È necessario inoltre precisare che i diversi apparecchi non possono essere usati in maniera del tutto intercambiabile. Un recente studio ha infatti evidenziato differenze fra i valori di INR ottenuti in laboratorio e con diversi sistemi portatili disponibili che devono essere conosciute dai medici che desiderano consigliare questa modalità di gestione ai propri pazienti.[372]
La possibilità di gestire la TAO in tutto o in parte al di fuori degli ambienti tradizionali (laboratorio e medico prescrittore) è stata presa in considerazione già alla fine degli anni '80 negli Stati Uniti. Tuttavia, è negli ultimi anni che questo tipo di gestione sta ricevendo consensi sempre più vasti, soprattutto in Germania . Ciò è dovuto essenzialmente alla disponibilità di apparecchi portatili per la misura dell'INR sempre più affidabili ed al continuo aumento del numero dei pazienti, che rende inevitabile il decentramento della gestione della TAO.
Studi clinici condotti in Austria, [Watzke,2000] Olanda [Cromheecke,2000], [Gadisseur,2003] e Italia [373], [374] dimostrano come l’autogestione sia almeno di pari efficacia rispetto alla gestione tradizionale. Le conclusioni sono però basate su end-point surrogati (valutazione del tempo trascorso in range terapeutico). Restano pertanto ragionevoli margini di incertezza che solo studi clinici con end-point più solidi (valutazione degli eventi avversi) potranno definitivamente fugare.
La FCSA ha stabilito linee guida di riferimento per la gestione della terapia anticoagulante al di fuori dei modi tradizionali.[375, 376]
Esistono diversi tipi di decentramento nella sorveglianza della TAO.
- Gestione completamente assistita dal Centro di sorveglianza.
Il paziente si reca in un centro periferico (distretto) collegato con il Centro di sorveglianza, dove trova un operatore sanitario (di solito infermiere) che si occupa di ricevere il paziente, raccogliere le informazioni utili alla conduzione della terapia (eventi avversi, farmaci interferenti, ecc.), eseguire il test di laboratorio (strumento portatile, o coagulometro tradizionale), trasmettere tutti i dati di interesse al Centro, dove il medico prescrittore elabora la proposta terapeutica e la trasmette al paziente;
- Gestione completamente assistita dal Medico di Medicina Generale.
In questo caso il paziente si reca dal medico di medicina generale, che esegue egli stesso il test con apparecchio portatile e prescrive contestualmente la terapia.
- Gestione parzialmente assistita.
Il paziente (o un suo congiunto) esegue direttamente il test di laboratorio al suo domicilio (apparecchio portatile), trasmette il risultato (insieme a tutte le altre informazioni di interesse) al Medico del Centro di sorveglianza o al Medico di Medicina Generale, che elabora la proposta terapeutica e la trasmette al paziente.
- Gestione autonoma.
Il paziente (o un suo congiunto) esegue direttamente il test di laboratorio al suo domicilio (apparecchio portatile) ed elabora autonomamente la proposta terapeutica sulla base di un algoritmo ad hoc.
Tutti le opzioni sono in teoria praticabili, ma implicano livelli diversi di organizzazione e problematiche solo in parte comuni.
- Gestione completamente assistita dal Centro di sorveglianza.
La responsabilità ricade interamente sul Centro. È importante che l'operatore periferico sia adeguatamente allenato ad eseguire il test nella maniera corretta. Se si tratta di uno strumento portatile è importante che l'addestramento avvenga sotto la diretta responsabilità del laboratorio del Centro. Lo strumento deve essere sotto la diretta responsabilità del laboratorio del Centro, che provvede anche alla esecuzione dei controlli di qualità interna ed esterna.
- Gestione completamente assistita dal Medico di Medicina Generale.
La responsabilità ricade sul medico di Medicina Generale, che oltre a conoscere le problematiche della TAO, dovrà essere adeguatamente addestrato all'uso dello strumento portatile con tutte le implicazioni che esso comporta. L'addestramento dovrebbe avvenire a cura del fabbricante dello strumento, o a cura del Centro di sorveglianza, se il medico lavora in collaborazione con un Centro di sorveglianza. La responsabilità del controllo della qualità dei risultati sarà del medico di Medicina Generale.
- Gestione parzialmente assistita.
Comporta un livello organizzativo più complesso dei precedenti se si considera che il test sarà eseguito dal paziente o da un suo congiunto, quindi da operatori non professionali. In questo caso bisogna prevedere un livello di istruzione dell'operatore adeguato all'importanza dell'operazione che egli dovrà eseguire. Pur non essendoci preclusioni a priori, è importante valutare le capacità cognitive dell'operatore ed escludere da questo tipo di gestione quelle situazioni in cui le condizioni oggettive fanno ritenere che il paziente (o congiunti) non sia in grado di eseguire le operazioni, oppure là dove il paziente (o congiunti) non sia sufficientemente motivato. Negli altri casi si procede ad organizzare alcune sedute di istruzione che devono prendere in considerazione i caratteri generali della terapia e l'uso dello strumento portatile. L'addestramento sullo strumento deve essere pratico e avere come obiettivo l'autonomia di esecuzione del test, nonché la valutazione critica sull'affidabilità del risultato. La responsabilità dell'addestramento dovrà essere del fabbricante e/o del Centro di sorveglianza o del medico di Medicina Generale. La responsabilità del controllo della qualità dei risultati sarà del paziente, assistito dal fabbricante e/o dal Centro di sorveglianza o dal medico di Medicina Generale.
- Gestione autonoma.
Per quanto riguarda l'uso dello strumento valgono le stesse raccomandazioni di cui al punto c. In aggiunta, in questo tipo di gestione, è necessario sviluppare adeguatamente i problemi relativi all'algoritmo per l'autoprescrizione. Sarebbe auspicabile un algoritmo uniforme in maniera da consentire una gestione standardizzata della terapia. La responsabilità dell'applicazione corretta dell'algoritmo è ovviamente del paziente, che dovrà però essere messo in condizioni di ben operare dal Centro e/o dal medico di Medicina Generale mediante apposite sedute di addestramento e assistenza continua.
Recentemente la Regione Toscana ha emanato una delibera [GRT,2008] che stabilisce le linee guida per una corretta gestione dei pazienti in TAO, allo scopo di garantire requisiti minimi di qualità e sicurezza per tutti i pazienti, siano essi seguiti in strutture centralizzate che in periferia. Sono stati identificati i punti chiave per una corretta gestione, quali percorsi e tempi stabiliti, continuità di cure tra ospedale e territorio e tracciabilità del percorso con materiale scritto. Il modello di gestione da seguire dipende dalle risorse disponibili sul territorio e dalle esigenze del paziente; il paziente potrà quindi essere inviato ad un Centro di Sorveglianza, se disponibile, o al medico di Medicina Generale, purchè il percorso sia chiaro e definito.[Prisco,2009]