I diabetici presentano un aumento del rischio per tutte le forme di ictus. Non esistono studi randomizzati che abbiano potuto validare l’ipotesi che il controllo glicemico riduca il rischio di ictus o altri esiti microvascolari.[396] In particolare, non esistono chiare spiegazioni per i dati negativi a tal riguardo della ricerca UKPDS,[27] anche perché in un sottostudio della stessa un miglior controllo pressorio risultava efficace nel ridurre nei diabetici le complicanze macrovascolari fra cui l’ictus.[424]
Per quanto riguarda i benefici del trattamento dell’iperglicemia post-ictus sull’esito dello stesso, i risultati del Glucose Insulin in Stroke Trial (GIST) non sono significativi.[425]
La terapia sostitutiva con insulina rappresenta l'unica possibilità terapeutica che consente il controllo della iperglicemia post-prandiale per il diabetico tipo 1. È ormai noto che l'insulina oltre al potente effetto ipoglicemizzante è anche dotata di proprietà anti-infiammatorie a livello endoteliale.[426, 427]
L'iperglicemia diabetica rappresenta un fattore di rischio per l'ictus ma disturbi dell'omeostasi glucidica caratterizzano spesso il quadro clinico di pazienti in terapia intensiva post infarto del miocardio o cerebrale.[428] Il controllo euglicemico mediante infusione di insulina migliora l'esito dei pazienti colpiti da ictus.[429]
Particolare attenzione viene rivolta ai protocolli infusionali con soluzioni insulina-glucosio nei pazienti colpiti da ictus. Questo regime terapeutico risulta in una iperglicemia che mima una condizione diabetica, pro-infiammatoria, pro-ossidante, tale da annullare gli effetti benefici dell'insulina e peggiorare così l'esito del paziente colpito da ictus.[430]
Sono necessari studi clinici volti a monitorare l'effetto dell'insulina in assenza di glucosio come terapia perfusionale nel post ictus. Le sulfaniluree sono farmaci ipoglicemizzanti che stimolano il rilascio di insulina dal pancreas. La riduzione del rischio pro-trombotico a seguito di trattamento con sulfaniluree va attentamente valutato tenendo conto non solo della correzione dell'iperglicemia ma anche dell'aumento ponderale che queste molecole inducono. Sappiamo infatti che il tessuto adiposo è un forte produttore di PAI-1, inibitore della fibrinolisi.
Inoltre, particolare attenzione deve essere posta:
- al trattamento con sulfaniluree nei pazienti cardiopatici;[431]
- all'associazione tra insulino-secretagoghi e metformina.[432]
Le sulfaniluree e altri secretagoghi possono interagire con la variante di splicing del recettore SUR (recettore per le sulfaniluree accoppiato al canale al potassio) cardiaco e indurre perturbazioni nella elettrofisiologia cardiaca e nella tolleranza all'ipossia.[433]