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L’intervento di by-pass extra-intracranico potrebbe tornare a giocare un ruolo anche nel trattamento in elezione di casi selezionati di occlusione sintomatica della carotide al collo. Grubb ha recentemente studiato la riserva vascolare in tali pazienti mediante PET, osservando nel follow-up recidiva di ictus nel 26,5% dei soggetti con un'aumentata estrazione di ossigeno ed un incremento del volume ematico (capacità di compenso al limite), contro il 5,2% nei soggetti con tali parametri nella norma (riserva vascolare non al limite).[461] Negli Stati Uniti è quindi iniziato lo studio COSS (Carotid Occlusion Surgery Study)[462] che randomizza pazienti con tali caratteristiche, assegnandoli alla terapia medica o al by-pass extra-intra cranico. Nel nostro Paese non è praticabile una selezione dei casi mediante PET; tuttavia si potrebbe ipotizzare uno studio italiano sulla stessa popolazione utilizzando altre metodiche come SPECT, TC perfusionale [Pappada-G,2009] e RM perfusionale, che si sono dimostrate altrettanto valide nella valutazione della riserva vascolare.