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La misurazione dell’indice caviglia-braccio (ankle-brachial index [ABI]) rappresenta un metodo semplice e sensibile per individuare la presenza di un’arteriopatia ostruttiva periferica. Studi recenti hanno stabilito che un basso ABI è associato, nella popolazione generale, con un aumento del rischio di ictus cerebrale, di infarto del miocardio e della mortalità in modo indipendente dagli altri fattori di rischio vascolare [AnkleBrachialIndexCollaboration,2008]; [Diehm,2009];  [Heald,2006]; [Wild,2006]. Il rischio a 10 anni di morte cardiovascolare negli uomini con un basso punteggio ABI (<0,9) è del 18,7% rispetto al 4,4% negli uomini con punteggio ABI normale [AnkleBrachialIndexCollaboration,2008]. Nelle donne la mortalità cardiovascolare a 10 anni è del 12,6% in presenza di un basso punteggio ABI e del 4,1% in presenza di un punteggio ABI normale [AnkleBrachialIndexCollaboration,2008]. L’ABI inoltre, fornisce delle informazioni di rischio indipendenti rispetto al punteggio di Framingham e, quando combinato con il punteggio di Framingham, un basso valore di ABI (<0,90) duplica il rischio di mortalità globale mortalità cardiovascolare ed eventi coronarici maggiori [AnkleBrachialIndexCollaboration,2008]. La misurazione dell’ABI permette di migliorare l’accuratezza nella stima del rischio cardiovascolare e potrebbe essere applicabile a popolazioni a rischio quali ad esempio i soggetti anziani.
Per ottenere l’indice ABI è necessario misurare la pressione arteriosa sistolica a livello della caviglia e del braccio utilizzando una normale cuffia per la pressione arteriosa ed una sonda Doppler da 5–10MHz. L’indice ABI si calcola dividendo il valore più elevato di pressione a livello della caviglia per la pressione a livello del braccio (utilizzando il valore pressorio più elevato se i due lati risultano differenti)  [Carolei,2008]. Un valore di ABI inferiore a 0,9 è indicativo di arteriopatia ostruttiva periferica. Questo cut-point ha una sensibilità del 95% ed una specificità molto vicina al 100%  [Carolei,2008]. La misurazione dell’indice ABI richiede 10 minuti circa. In caso di ABI patologico può essere opportuno completare la valutazione con un ecocolorDoppler degli arti inferiori per stabilire l’esatta localizzazione e l’entità della malattia aterotrombotica.
La patologia polivascolare è definita come la compromissione simultanea di più di un distretto vascolare ad opera della malattia aterotrombotica. Si manifesta con la presenza nello stesso paziente di ictus ischemico, cardiopatia ischemica o arteriopatia ostruttiva degli arti inferiori ma anche di ateroma dell’aorta addominale o dell’arco aortico o di stenosi dell’arteria renale [Carolei,2008]. Nel paziente con ictus cerebrale per una corretta stratificazione del rischio è opportuno ricercare la presenza di patologia polivascolare e nel valutare il rischio non bisogna solo considerare solo la possibilità di recidiva di ictus ma anche il verificarsi di altri eventi di tipo vascolare inclusa la morte per causa vascolare e l’ospedalizzazione.
Per individuare la presenza di patologia polivascolare è necessario raccogliere in modo accurato l’anamnesi ed effettuare un esame obiettivo completo. Nel paziente con ictus cerebrale, una storia di eventi precedenti o di procedure di rivascolarizzazione a livello cardiaco è indicativa di patologia polivascolare, come pure la presenza di claudicatio intermittens, di ischemia critica agli arti inferiori o di precedente amputazione. In questa situazione non è necessario eseguire ulteriori valutazioni per la ricerca di patologia polivascolare anche se esami mirati ad una sua rivalutazione possono essere indicati in pazienti selezionati. L’elettrocardiogramma deve essere esaminato per ricercare i segni di ischemia o infarto del miocardio anche se un risultato negativo non esclude in modo affidabile la presenza di cardiopatia ischemica. L’ecocardiogramma dovrebbe essere preso in considerazione più frequentemente per documentare la presenza di patologia polivascolare. In aggiunta a sorgenti emboligene a livello cardiaco, l’ecocardiogramma può mostrare la presenza di ipertrofia ventricolare sinistra, disfunzioni o anomalie della motilità parietale che di frequente si associano a cardiopatia ischemica. Test più specifici o invasivi devono essere riservati a casi selezionati. L’arteroptaia ostruttiva periferica può invece essere individuata in modo semplice attraverso la misurazione dell’ABI.
Il registro Reduction of Atherothrombosis for Continued Health (REACH) che ha incluso oltre 67.000 soggetti con storia di ictus o TIA, cardiopatia ischemica o arteriopatia ostruttiva periferica o con almeno 3 fattori di rischio per aterotrombosi ha mostrato che, tra i pazienti con patologia cerebrovascolare, circa un terzo presentava una patologia vascolare manifesta in un ulteriore letto vascolare (principalmente in forma di cardiopatia ischemica) mentre circa il 5% aveva una patologia vascolare in due distretti vascolari [Bhatt,2006]. La prevalenza di un ABI inferiore a 0,9 in pazienti con ictus ischemico o TIA varia tra il 26% ed il 51%[Agnelli,2006];  [Busch,2009];  [Sen,2009];  [Weimar,2007]. Da uno studio autoptico recente si può inoltre dedurre che placche a livello delle coronarie sono presenti in oltre il 70% dei pazienti con ictus fatale, mentre il 41% presenta segni di infarto del miocardio [Gongora-Rivera,2007]. Circa il 20-40% dei pazienti con ictus hanno dei test patologici per ischemia miocardica silente [Adams,2003].
I pazienti con coinvolgimento polivascolare hanno un rischio più che raddoppiato di eventi cardiovascolari o di ospedalizzazione ad un anno rispetto ai pazienti con compromissione di un singolo distretto vascolare [Steg,2007]. Nel paziente con ictus cerebrale, la presenza simultanea di arteriopatia ostruttiva periferica ha un effetto più sfavorevole sulla prognosi rispetto alla presenza di cardiopatia ischemica. La presenza di arteriopatia ostruttiva periferica asintomatica si associa, nel paziente con ictus o TIA ad un aumento di circa 4 volte del rischio di eventi vascolari, di circa 6 volte del rischio di ictus ed ad un rischio raddoppiato di infarto del miocardio [Busch,2009];  [Sen,2009]. Con il passare del tempo dopo l’ictus cerebrale, la cardiopatia ischemica diviene un’importante causa di morte tra coloro che sopravvivono all’ictus e può superare come causa di morte la recidiva di ictus [Terent,2004]; [VanWijk,2005].
L’Essen Stroke Risk Score (ESRS) è un punteggio che può essere calcolato in base all’osservazione clinica e che permette una migliore stratificazione del rischio tenendo conto anche della possibilità di patologia polivascolare (Tabella 6/VII). Il punteggio va da zero a nove. Un punteggio ≥3 identifica pazienti con un rischio di recidiva di ictus ≥4% per anno [Weimar,2007]. L’ESRS è superiore rispetto all’ABI da solo nel predire il rischio di recidiva di ictus [Weimar,2007].

                                                                                                                                  Tabella 6/VII - Essen Stroke Risk Score


Il punteggio è stato validato in pazienti con ictus ischemico o attacco ischemico transitorio
* con l’esclusione di infarto del miocardico e fibrillazione atriale

Allo stato attuale nei pazienti con ictus cerebrale la ricerca della patologia polivascolare è inadeguata e conseguentemente il suo impatto è sottostimato. L’identificazione dei pazienti con patologia polivascolare può permettere l’ottimizzazione delle strategie terapeutiche.