Il deterioramento cognitivo vascolare (“vascular cognitive impairment/disorder”; VCI/VCD) costituisce un ampio spettro di disfunzione cognitiva che va dalla compromissione cognitiva lieve (MCI vascolare, vMCI o VCI-ND) alla demenza conclamata (vascular dementia o VaD) grave.[494] La recente pubblicazione di nuovi standard diagnostici per la VaD, clinici e di ricerca, modificati in modo da armonizzare la descrizione e lo studio di queste condizioni,[495], costituisce una premessa attesa e fondamentale per le future ricerche in questo campo. Tali standard rappresentano un punto di mediazione avanzato nel dibattito, in atto da tempo, fra “lumpers” e “splitters” cioè fra coloro che difendono l’utilità di categorie diagnostiche generali quali quelle attualmente in uso (i lumpers) e coloro che invece ritengono (gli splitters) essere queste non diagnosi ma concetti, sorti circa 15 anni or sono da procedure di consenso piuttosto che da dati empirici e che nel tempo non sono stati né validati né si sono dimostrati clinicamente utili.[516]
Lungo l’intero spettro del VCI appare innanzi tutto sempre più necessario evitare la “alzheimerificazione” del rispettivo profilo cognitivo e sottolineare la preminenza dei deficit esecutivi rispetto a quelli mnesici. Gli approcci psicometrici puramente quantitativi con i test standard sono però risultati finora largamente insoddisfacenti,[498] per cui gli sforzi di ricerca futuri dovranno probabilmente indirizzarsi verso lo sviluppo di test innovativi,[499] oppure verso l’incorporazione del dato qualitativo all’interno della valutazione psicometrica standardizzata.
In questo settore, le nuove frontiere della ricerca sembrano però essere soprattutto rappresentate dallo spostamento dell'attenzione dalla fase clinicamente conclamata (VaD) a quella subclinica (vMCI) o addirittura preclinica di VCI, quest’ultima costituita dalle lesioni vascolari sottocorticali rilevabili con le neuroimmagini in soggetti asintomatici.[500] In quest’ultimo caso, i filoni di ricerca di maggiore interesse, perlomeno a livello speculativo, potrebbero riguardare il ruolo delle neuroimmagini come strumento surrogato per l'identificazione di VCI, [501] la distinzione, a molteplici livelli (da quello eziopatogenetico a quello delle conseguenze cliniche e cognitive) fra lacune vascolari e leucoaraiosi periventricolare e l’evoluzione del tempo di tali lesioni.[Senióv,2009], [502], [Nitkunan,2008]
Per quanto riguarda la fase subclinica (vMCI), in cui il declino delle capacità cognitive non è di gravità tale da comportare significative ripercussioni sul piano funzionale e quindi da raggiungere il livello definibile come demenza, essa sembra costituire la manifestazione in assoluto più precoce, comune e sensibile di danno cerebrovascolare sottocorticale, anche rispetto a segni e sintomi non cognitivi.[500], [Stephan,2009] Di conseguenza, viene da più parti sottolineato come i futuri studio di prevenzione primaria sulla patologia vascolare dovranno auspicabilmente incorporare misure cognitive come endpoint primari.[500] D’altro canto, considerato che la velocità di progressione della leucoaraiosi e del relativo declino cognitivo è risultata relativamente modesta, tali studi dovranno anche focalizzarsi sui soggetti a più alto rischio di rapida progressione.[502]
Per quanto riguarda la VaD vera e propria, recenti revisioni sistematiche dei trial terapeutici condotti negli ultimi 10 anni hanno sottolineato come i risultati, globalmente insoddisfacenti, potrebbero derivare non solo dalla molteplicità dei criteri diagnostici impiegati, ma anche dal fatto che essi includono, a loro volta, condizioni cliniche fra loro eterogenee (VaD multinfartuale, VaD dopo ictus strategico, VaD sottocorticale ischemica, VaD emorragica).[Kavirajan,2007] E’ quindi presumibile che i futuri trial terapeutici in tale ambito potranno fornire risultati affidabili solo se valutati su popolazioni più omogenee di pazienti. Il sottotipo di VaD sottocorticale ischemica (SIVD) è quello sul quale attualmente si sta concentrando la maggiore attenzione, sia per la sua ampia prevalenza (verosimilmente si tratta della forma di VaD più comune) che per la sua sostanziale omogeneità (clinica, fisiopatologica e radiologica). Questo ha permesso di sviluppare criteri diagnostici ad hoc [504] ed essa potrebbe prestarsi meglio della VaD multinfartuale alla organizzazione di futuri trial. Un esempio significativo in tale senso, destinato a fare da modello in futuro, è costituito dalla CADASIL, la variante genetica della SIVD, nella quale sono stati di recente testati, con esito positivo, i criteri diagnostici della SIVD e ultimato, con esito negativo, il primo trial terapeutico con un anticolinesterasico.[Benisty,2008], [Dichgans,2008]
Un ultimo aspetto di rilievo riguarda la cosiddetta “demenza mista”, definita dalla coesistenza di lesioni vascolari e neurodegenerative, una condizione la cui frequenza aumenta con l’età e la cui prevalenza appare pertanto destinata ad ampliarsi in modo esponenziale nel prossimo futuro. L’embricazione/sovrapposizione fra demenza di Alzheimer e demenza vascolare si inserisce in un continuum che ad un estremo vede la predominanza della componente neurodegenerativa e all’altro estremo quella della componente vascolare. Nonostante ciò, il peso relativo della componente vascolare e di quella degenerativa nella genesi della demenza, la loro interazione, la condivisione di fattori predisponesti (genetici o acquisiti) e di meccanismi patogenetici rappresentano altrettante sfide aperte per il prossimo futuro.[507, 508, 509] Sul piano clinico, considerati gli attuali limiti di diagnosi differenziale sia per mezzo di neuroimmagini sia per mezzo di esami neuropsicologici,[510, 511] rimane aperto il campo per ulteriori studi riguardanti sia gli aspetti diagnostici che quelli terapeutici.[508, 512, 513] Anche per la demenza mista, in ogni caso, l’attenzione della ricerca più innovativa appare orientata a spostarsi nel prossimo futuro dalla fase clinicamente conclamata verso la fase subclinica.[500]