SPREAD

Raccomandazione 12.2 Grado A

Nei TIA e nell'ictus ischemico non cardioembolico è indicato il trattamento antiaggregante per la prevenzione delle recidive.

Nei TIA o ictus non cardioembolici è raccomandato l'uso di antiaggreganti (Classe I, Livello di evidenza A).

E' indicato che i pazienti con ictus ricevano terapia antitrombotica (Classe I, Livello di evidenza A).

Raccomandazione 12.3a Grado A

Nei TIA e nell'ictus ischemico non cardioembolico è indicato il trattamento antiaggregante con ASA 100-325 mg/die.

* (Per il trattamento prolungato il gruppo SPREAD raccomanda 100 mg/die.) (GPP)

Tra gli antiaggreganti è indicata ASA (50-325 mg/die) (Classe I, Livello di evidenza A), ASA + DP (Classe  I, Livello di evidenza B), clopidogel (Classe II, Livello di evidenza B); la selezione dell' antiaggregante deve essere effettuata basandosi sul profilo dei fattori di rischio, la tollerabilità, i costi e altre caratteristiche cliniche. 

E' indicato che i pazienti che non necessitano di anticoagulazione ricevano terapia antiaggregante (Classe I, Livello di evidenza A).

Raccomandazione 12.3b Grado A

Nei TIA e nell'ictus ischemico non cardioembolico è indicato il trattamento antiaggregante con clopidogrel 75 mg/die.

*Clopidogrel è indicato come alternativa nel caso ASA sia inefficace o non tollerato (GPP).

Nei pazienti allergici ad ASA, clopidogrel  è ragionevole  (Classe Ia, Livello di evidenza B); nei pazienti che presentano un evento nonostante ASA non vi sono evidenze di beneficio aumentando il dosaggio e nessun altro antiaggregante è stato studiato in questo gruppo di soggetti (Classe IIb, Livello di evidenza C).

Ove possibile dovrebbe essere somministrata ASA più dipiridamolo o solo clopidogrel; alternativamente, ASA o triflusal da soli (Classe I, Livello di evidenza A).

Raccomandazione 12.3c Grado A

Nei TIA e nell'ictus ischemico non cardioembolico è indicato il trattamento antiaggregante con ticlopidina 500 mg/die, che però presenta un profilo di sicurezza meno favorevole in confronto al clopidogrel e richiede il controllo dell'emocromo ogni due settimane per i primi tre mesi.

*Nel caso si debba prescrivere una tienopiridina, secondo il gruppo SPREAD è indicato Clopidogrel (GPP).

Raccomandazione 12.4a Grado A

L'associazione ASA 50 mg/die più dipiridamolo a lento rilascio 400 mg/die è più efficace (NNT=100) di ASA da sola  ma somministrata a dosi inferiori ai 75 mg/die, quindi è indicata nei TIA e nell'ictus ischemico non cardioembolico

Raccomandazione 12.4b Grado D

L'associazione di ASA e clopidogrel non è indicata per la prevenzione delle recidive di ictus ischemico, perché comporta un aumento dei rischi emorragici senza aumento dei benefici presumibili.

L'aggiunta di ASA a clopidogrel aumenta il rischio emorragico e non è routinariamente indicata per la prevenzione secondaria (Classe III, Livello di evidenza A).

La combinazione di ASA più clopidogrel non è indicata in pazienti con ictus ischemico recente, eccetto nei pazienti con specifiche indicazioni (angina instabile, IMA non-Q, stent); il trattamento dovrebbe essere somministrato fino a 9 mesi dopo l'evento (Classe I, Livello di evidenza A).

Raccomandazione 12.5 Grado C

Nell'ictus o TIA cardioembolico associato a cardiopatie e valvulopatie emboligene è indicata la terapia anticoagulante orale mantenendo l'INR tra 2 e 3.

E' indicato che i pazienti con ictus cardioembolico non correlato a FA ricevano terapia anticoagulante (INR 2-3) se il rischio di recidiva è alto (Classe III, Livello di evidenza C).

Raccomandazione 12.6a Grado B

Nei pazienti con pregresso ictus o TIA è indicato il miglior controllo possibile dell’ipertensione arteriosa usando preferibilmente farmaci che agiscono sul sistema renina-angiotensina, calcio antagonisti e diuretici.

Raccomandazione 12.6b Grado B

Nei pazienti con ictus o TIA è indicato l’uso dell’ACE-inibitore perindopril, associato al diuretico indapamide, o il sartanico eprosartan, per ottenere un’adeguata riduzione pressoria e la prevenzione di nuovi eventi cerebrovascolari.

E' indicata la terapia antiipertensiva dopo le 24 ore dall'evento (Classe I, Livello di evidenza A).

Poiché il beneficio si estende anche a soggetti senza storia di ipertensione, la raccomandazione è ragionevole per tutti i pazienti con TIA o ictus, appropriati per una riduzione dei valori pressori. (Classe IIa, Livello di evidenza B).

Il target pressorio e la riduzione non sono certi e dovrebbero essere individualizzati, ma il beneficio è associato ad una riduzione media di circa 10/5 mmHg e i valori normali sono stati definiti  <120/80 mmHg (Classe IIa, Livello di evidenza B).

Differenti modifiche dello stile di vita sono state associate a riduzione dei valori pressori e sono ragionevole parte della strategia complessiva antiipertensiva. Tali modifiche comprendono restrizione salina, perdita di peso, dieta ricca in frutta, vegetali e povera in grassi saturi, attività fisica aerobica regolare e consumo limitato di alcool (Classe IIa, Livello di evidenza C).

Il regime farmacologico ideale non è certo, perché i confronti diretti tra farmaci sono pochi. I dati disponibili suggeriscono che diuretici e combinazione di diuretici e ACE I sono utili (Classe I, Livello di evidenza A).

La scelta dei farmaci ed il target pressorio devono essere individualizzati sulla base delle proprietà farmacologiche, meccanismo di azione e caratteristiche specifiche del paziente (es. patologia occlusiva extracranica, insufficienza renale, malattie cardiache e diabete) (Classe  IIa, Livello di evidenza B).  

E' indicato un controllo regolare della pressione arteriosa. E' indicato l'abbassamento della pressione arteriosa dopo la fase acuta, inclusi i pazienti normotesi (Classe I, Livello di evidenza A).

Raccomandazione 12.7 Grado A

Nei casi di ictus e TIA con alto rischio vascolare, non necessariamente con colesterolo elevato, è indicato l’utilizzo di statine perché determinano una riduzione degli eventi ischemici maggiori.

L'uso di statine  è indicato in soggetti con TIA o stroke ed evidenza di aterosclerosi, LDL ≥100 e senza evidenza di malattia coronaria  (Classe I, Livello di evidenza  B).

Per i pazienti con TIA o ictus ischemico aterosclerotico, e senza coronaropatia   è ragionevole una riduzione del 50% delle LDL o un target di LDL  <70 mg/dl  per ottenere il massimo beneficio (Classe I, Livello di evidenza B).

I pazienti con TIA o stroke, elevati valori di colesterolo e comorbidità coronarica devono essere seguiti secondo  le linee guida NCEP III, che includono modifiche dello stile di vita, dieta e farmaci (Classe I, Livello di evidenza A).

I pazienti con TIA o ictus ischemico e bassi valori di HDL devono essere valutati per terapia con niacina o gemfibrozil (Classe IIb, Livello di evidenza B).

E' indicata la terapia con statine in pazienti con ictus non cardioembolico

Raccomandazione 12.8 Grado A

Nell'ictus ischemico e TIA di origine arteriosa non è indicato l'uso di anticoagulanti orali, in quanto equivalenti agli antiaggreganti nel beneficio per INR tra 2-3 e con rischio di complicanze emorragiche quando si supera l’INR di 3.

La terapia anticoagulante orale non dovrebbe essere utilizzata dopo un ictus non cardioembolico eccetto alcune situazioni specifiche come una placca dell'aorta, aneurisma fusiforme dell'arteria basilare, dissezioni carotidee o PFO associato a TVP o aneurisma del setto atriale (Classe  IV, GCP).

Raccomandazione 12.9 Grado A

Nell'ictus o TIA embolico associato a fibrillazione atriale non valvolare, la terapia anticoagulante orale è indicata mantenendo un INR di 2-3.

Nei pazienti con FA cronica o parossistica è indicata la terapia anticoagulante con warfarin e INR tra 2 e 3 (Classe I, Livello di evidenza A).

In pazienti ad alto rischio  (stroke o TIA entro 3 mesi, CHADS 5 o 6, FA valvolare)  che richiedono la interruzione temporanea di warfarin, è ragionevole  la terapia con LMWH (Classe IIa, Livello di evidenza C).

E' indicata la terapia anticoagulante orale (INR 2-3) dopo ictus ischemico associato a FA (Classe I, Livello di evidenza A).

L'anticoagulazione orale non è raccomandata in pazienti con comorbidità come tendenza alle cadute, scarsa compliance, epilessia non controllata o emorragie gastro-intestinali (Classe III, Livello di evidenza C).

L'età avanzata da sola non è una controindicazione (Classe I, Livello di evidenza A).

Raccomandazione 12.10 Grado A

Nei pazienti con ictus o TIA embolico associato a fibrillazione atriale non valvolare che non possono essere sottoposti alla terapia anticoagulante orale è indicato il trattamento con ASA 325 mg/die.

Nei pazienti con controindicazioni all'anticoagulante è indicata ASA(Classe I, Livello di evidenza A).

L’associazione di ASA + clopidogrel ha un rischio di sanguinamento simile al warfarin per cui non è raccomandata nei pazienti in cui il rischio emorragico è la controindicazione al warfarin (Classe III, livello di evidenza B).

E' indicato che la combinazione di ASA e dipiridamolo sia somministrata se l'anticoagulazione orale è controindicata (Classe IV, GCP).

Raccomandazione 12.11 Grado B

Nei pazienti con ictus o TIA embolico associato a fibrillazione atriale non valvolare che non possono essere sottoposti alla terapia anticoagulante orale è indicato il trattamento con indobufene 100-200 mg x 2 al giorno.

Raccomandazione 12.12 Grado C

Nei pazienti con ictus embolico o TIA che presentino cardiomiopatia dilatativa isolata o associata a fibrillazione atriale non valvolare o trombo ventricolare, è indicata la terapia anticoagulante orale mantenendo un INR 2-3.

Nei pazienti con cardiomiopatia e disfunzione ventricolare sistolica (LVEF ≤35%) il beneficio del warfarin non è stabilito (Classe Ib, Livello di evidenza B).

Raccomandazione 12.13a Grado D

Nei pazienti con ictus ischemico o TIA e forame ovale pervio, esenti da trombosi venose profonde e al primo evento tromboembolico è indicato il trattamento con ASA.

Raccomandazione 12.13b Grado D

Nei casi di ictus o TIA e:

FOP associato ad ASI e primo evento;

FOP isolato e TVP o diatesi trombofilica;

FOP isolato, con shunt di grosse dimensioni, e multipli eventi ischemici, dopo avere escluso altre eziologie è indicato scegliere, sulla base del rapporto tra rischi e benefici, tra terapia anticoagulante (INR 2-3) e la chiusura transcatetere.

Raccomandazione 12.13c Grado D

Nei casi di ictus o TIA e:

FOP associato ad ASI al primo evento ma con TVP o diatesi trombofilica e controindicazioni alla TAO;

FOP con sintomatologia recidivante nonostante TAO,

dopo avere escluso altre eziologie è indicata la chiusura transcatetere e, in caso di fallimento, la chiusura chirurgica.

Nei pazienti con TIA o stroke e PFO, la terapia antiaggregante è ragionevole (Classe IIa, Livello di evidenza B).

Vi sono dati insufficienti per stabilire se warfarin è equivalente o superiore ad ASA (Classe  IIb Livello di evidenza B).

Vi sono dati insufficienti per raccomandare la chiusura del PFO in pazienti con stroke e PFO (Classe IIb, Livello di evidenza C).

E' indicato considerare la chisura endovascolare del PFO in pazienti con ictus criptogenetico con PFO ad alto rischio (Classe  IV, GCP).

Raccomandazione 12.14 Grado C

In pazienti portatori di protesi valvolari con recidiva di ictus dopo ictus ischemico o TIA, durante un trattamento con anticoagulanti orali a dose appropriata, è indicata l'associazione di anticoagulanti orali e dipiridamolo 400 mg/die o ASA 100 mg/die.

Nei pazienti con TIA o ictus  e valvole meccaniche è indicato warfarin con target INR 3 (2.5-3.5) (Classe I, Livello di evidenza B).

Nei pazienti con recidiva nonostante valori adeguati di INR è indicata l'aggiunta di ASA 75-100 mg nei soggetti non ad alto rischio emorragico (Classe IIa, Livello di evidenza B).

Nei pazienti con valvole biologiche e nessuna altra fonte embolica può essere considerata la terapia anticoagulante con warfarin (INR 2-3) (Classe IIb, Livello di evidenza C).

TERAPIA CHIRURGICA

Raccomandazione 13.1 Grado A L'endoarteriectomia carotidea è indicata nella stenosi sintomatica uguale o maggiore del 70% (valutata con il metodo NASCET).

Nei pazienti con TIA recente o ictus entro 6 mesi e stenosi carotidea severa (70%-99%) ipsilaterale la EA carotidea è indicata se il rischio perioperatorio è stimato inferiore al 6% (Classe I, Livello di evidenza A).

E’ indicata la EA carotidea in pazienti con stenosi del 70-99% (Classe I, Livello di evidenza A). La EA dovrebbe essere eseguita solo in centri dove la percentuale di complicanze perioperatorie sia inferiore al 6% (Classe I, Livello di evidenza A).

Raccomandazione 13.2 Grado A L'endoarteriectomia carotidea non è indicata nella stenosi sintomatica inferiore al 50% (valutata con il metodo NASCET).

Nelle stenosi inferiori al 50% non c’è indicazione alla rivascolarizzazione carotidea, sia mediante EA che mediante stenting (Classe III, Livello di evidenza A).

La EA carotidea non è indicata in pazienti con stenosi inferiori al 50% (Classe I, Livello di evidenza A).

Raccomandazione 13.3 Grado A L'endoarteriectomia carotidea è indicata nella stenosi sintomatica compresa fra il 50% ed il 69% (valutata con il metodo NASCET) anche se il vantaggio rispetto alla sola terapia medica, modesto per i primi anni di follow-up, diventa più evidente con gli anni successivi, specie per i pazienti definiti a più alto rischio come pazienti con ischemia recente, con sintomi cerebrali e non oculari, con placca ulcerata – vulnerabile, di età avanzata, di sesso maschile, diabetici.

Nei pazienti con TIA recente o ictus e stenosi carotidea ipsilaterale moderata (50%-69%) l’EA è indicata a seconda di fattori paziente-specifici, come età, sesso e comorbidità, se il rischio perioperatorio è stimato inferiore al 6% (Classe I, Livello di evidenza B).

La EA carotidea potrebbe essere indicata in alcuni pazienti con stenosi del 50%-69%; gli uomini con episodi ischemici emisferici recenti beneficiano più di altri (Classe III, Livello di evidenza C).   L’intervento dovrebbe essere effettuato in centri con complicanze operatorie inferiori al 3%(Classe I, Livello di evidenza A).

Raccomandazione 13.4 Grado A

In caso di stenosi carotidea superiore al 50% (metodo NASCET) e di TIA o ictus minore è indicata l’endoarteriectomia precoce, cioè entro le prime due settimane dall’evento clinico. E’ presumibile che l’endoarteriectomia offra il massimo beneficio se eseguita nei primi giorni dal sintomo, prima possibile e in ogni caso alla stabilizzazione dell’evento ischemico cerebrale.

In caso di indicazione all’EA è ragionevole la chirurgia entro 2 settimane, se non vi sono controindicazioni alla rivascolarizzazione precoce (Classe IIa, Livello di evidenza B).

E’ indicato che la EA carotidea sia eseguita il più presto possibile dopo l’ultimo evento ischemico, teoricamente entro 2 settimane (Classe II, Livello di evidenza B).

Raccomandazione 13.5 GPP

Per convenzione derivata dagli studi clinici, una stenosi carotidea si definisce sintomatica se l’ultimo episodio ischemico cerebrale o retinico congruo si è verificato nei 6 mesi precedenti. Sulla base di recenti revisioni degli stessi studi è indicato ridurre tale intervallo a non più di 3 mesi.

Raccomandazione 13.6 Grado A

L’intervento di endoarteriectomia in caso di stenosi carotidea asintomatica uguale o maggiore al 60% (valutata con il metodo NASCET) è indicato solo se il rischio perioperatorio (entro 1 mese dall’intervento) di complicanze gravi (morte, ictus disabilitante) è particolarmente basso (almeno inferiore al 3%).

Raccomandazione 13.7 Grado D

Nei pazienti candidati all'endoarteriectomia carotidea con evidenza clinica e/o ai test strumentali non invasivi di grave coronaropatia è indicata la coronarografia.

Raccomandazione 13.8 Grado D

Nei pazienti candidati alla rivascolarizzazione carotidea e coronarica è indicato dare la precedenza al distretto più compromesso clinicamente.

Raccomandazione 13.9  GPP

Nei pazienti con patologia concomitante carotidea e coronarica è particolarmente indicato  un approccio multidisciplinare (cardiologico, neurologico, chirurgico vascolare/endovascolare, cardiochirurgico, anestesiologico) per la scelta della precedenza del distretto (carotideo o coronarico) da rivascolarizzare e per l’indicazione del tipo di rivascolarizzazione carotidea (endoarteriectomia o stenting).

Raccomandazione 13.10 Grado C

In caso di stenosi carotidea sintomatica, nella decisione sul timing della chirurgia della carotide è indicato considerare sia le caratteristiche dell'evento clinico che i reperti della TC o RM cerebrale.

Raccomandazione 13.11 Grado C

In caso di ictus maggiore disabilitante non è indicata la terapia chirurgica carotidea.

Raccomandazione 13.12 Grado B

L'eco-Doppler dei tronchi sovraortici, purché validato e quindi di affidabilità controllata, è indicato quale esame di primo impiego allo scopo di selezionare i pazienti candidati alla chirurgia della carotide.

Raccomandazione 13.13 Grado B

L’eco-Doppler dei tronchi sovraortici, purché validato, è indicato come unico esame prima della chirurgia della carotide nel paziente con TIA o ictus minore verificatosi entro l’ultima settimana e con stenosi carotidea congrua superiore al 70% (metodo NASCET).
È indicato eseguire oltre all’eco-Doppler dei tronchi sovraortici anche una angio-RM con mezzo di contrasto oppure, in mancanza di questa, un’angio-TC, purché validata, nel paziente:

• a.       con TIA o ictus minore verificatosi oltre l’ultima settimana o con stenosi carotidea congrua di grado inferiore a 70%;
• b.       in cui sia dubbio il grado di stenosi carotidea, specie se asintomatica;
• c.        in cui si sospetti una lesione alta o bassa rispetto alla biforcazione carotidea o lesioni multiple dei tronchi sovraortici.

Raccomandazione 13.14 GPP

È indicato limitare l’uso dell’angiografia convenzionale ai casi in cui vi sia discordanza tra eco-Doppler dei tronchi sovraortici e angio-RM con mezzo di contrasto/angio-TC oppure quando non sia possibile ricorrere a tali metodiche e non è sufficiente quella con ultrasuoni.

Raccomandazione 13.15 Grado A

Per l’endoarteriectomia carotidea è indicato un monitoraggio cerebrale intraoperatorio di affidabilità controllata mediante EEG o Potenziali Evocati Somatosensoriali in caso di anestesia generale oppure mediante anestesia locoregionale. E' indicato scegliere tra anestesia generale con EEG o Potenziali Evocati Somatosensoriali e anestesia locoregionale sulla base della preferenza del paziente e dell’esperienza dell’operatore non esistendo differenze significative in termini prognostici tra le due metodiche di anestesia.

Raccomandazione 13.16 Grado D

L’eco-Doppler transcranico di affidabilità controllata è indicato come metodica complementare nel monitoraggio cerebrale perioperatorio in corso di chirurgia della carotide.

Raccomandazione 13.17 Grado D

In corso di endoarteriectomia carotidea è indicato, per la protezione cerebrale, l'uso selettivo dello shunt temporaneo intraluminale.

Raccomandazione 13.18 Grado A

Le evidenze non hanno finora dimostrato l’equivalenza o la non inferiorità dello stenting rispetto all’endoarteriectomia per cui non è indicato un cambio di tendenza dall’endoarteriectomia verso le procedure endovascolari nella correzione chirurgica di scelta della stenosi carotidea.
Specie in caso di stenosi asintomatica lo stenting carotideo dovrebbe essere eseguito solo all’interno di sperimentazioni cliniche controllate o in casi selezionati e comunque in centri con casistica controllata e rischio periprocedurale per lo meno non superiore a quello dell’endoarteriectomia.

Lo stenting carotideo (CAS) è indicato quale alternativa alla EA in pazienti sintomatici a medio o basso rischio di complicanze associate all’intervento endovascolare se il lume carotideo è ridotto del 70% alle indagini non invasive e del 50% alla angiografia (Classe I, Livello di evidenza B).

CAS è raccomandata solo in pazienti selezionati (Classe I, Livello A).

Raccomandazione 13.19 Grado D

Lo stenting carotideo, con adeguati livelli di qualità procedurale e adeguata protezione cerebrale se non controindicata nel singolo caso, è indicato in caso di grave comorbidità cardiaca e/o polmonare e in condizioni specifiche come la paralisi del nervo laringeo controlaterale, la stenosi ad estensione craniale o claveare, la restenosi, una precedente tracheostomia o chirurgia o radioterapia al collo.

Per convenzione,per gravi comorbidità cardiache si intendono: lo scompenso cardiaco congestizio e/o la severa disfunzione ventricolare sinistra, un intervento cardiochirurgico nelle sei settimane precedenti, un infarto miocardico nelle quattro settimane precedenti,  l’angina instabile.

Tra i pazienti con stenosi carotidea sintomatica superiore al 70% in cui l’accesso chirurgico sia difficoltoso, siano presenti condizioni mediche che aumentino grandemente il rischio chirurgico o quando vi siano altre specifiche circostanze come stenosi post-attiniche o restenosi post_EA, CAS può essere considerato (Classe IIb, Livello di evidenza B).

CAS dovrebbe essere limitata ai seguenti sottogruppi di pazienti con stenosi severa sintomatica: EA controindicata, stenosi post-attinica (Classe IV, GCP). I pazienti dovrebbero ricevere terapia di combinazione clopidogrel e aspirina immediatamente prima e per un mese almeno dopo lo stenting (Classe IV, GCP).

Raccomandazione 13.20 Grado D

Lo stenting carotideo non è indicato in presenza di sospetto materiale trombotico o tromboembolico endoluminale carotideo.

Raccomandazione 13.21 GPP

Specie quando l’indicazione alla rivascolarizzazione carotidea e la scelta tra endoarteriectomia e stenting non sono nette è particolarmente indicato:

CAS è ragionevole quando effettuato da operatori con percentuali di rischio periprocedurale  del 4%-6%, simili a quelle osservate nei trial su CEA e CAS (Classe IIa, Livello di evidenza B).

Raccomandazione 13.22 Grado A

L’endoarteriectomia carotidea è indicata sia a cielo aperto che per eversione purché eseguita con tasso di complicanze gravi (morte, ictus) perioperatorie inferiore al 3%.

Raccomandazione 13.23 GPP

È indicato che ogni centro valuti e renda nota la propria incidenza di complicanze gravi (morte, ictus) perioperatorie, che può condizionare l'indicazione all'intervento, specie nella stenosi carotidea asintomatica.

Raccomandazione 13.24 Grado D

Il controllo post-procedurale di qualità di risultato, che può portare all'identificazione e all'eventuale riparazione di difetti in corso di procedura chirurgica carotidea, è indicato in quanto si associa a significativa riduzione delle complicanze maggiori peri operatorie e post operatorie, compresa la restenosi e l'ictus a distanza.

Raccomandazione 13.25 Grado A

La terapia antiaggregante piastrinica, in assenza di controindicazioni, è indicata in attesa e dopo la correzione chirurgica della stenosi carotidea.

Il trattamento medico ottimale, che include antiaggreganti, statine, modificazione dei fattori di rischio è raccomandato per tutti i pazienti con stenosi carotidea e TIA o ictus (Classe I, Livello di evidenza B).

E’ indicato che i pazienti rimangano in terapia antiaggregante prima e dopo l’intervento (Classe I, Livello A).

Raccomandazione 13.26 Grado D

La correzione chirurgica della restenosi o della recidiva di restenosi è indicata quando questa è di grado elevato e responsabile di una sintomatologia neurologica chiaramente correlata.

Raccomandazione 13.27 Grado D

Nel follow-up dopo chirurgia della carotide è indicato un controllo precoce con eco-Doppler dei tronchi sovraortici entro 3 mesi dall'intervento e poi, in assenza di significativa evolutività omo- o controlaterale, a 6 mesi, a 1 anno e successivamente con cadenza annuale.