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Specie quando l’indicazione alla rivascolarizzazione carotidea e la scelta tra endoarteriectomia e stenting non sono nette è particolarmente indicato:

La TC può fornire anche utili informazioni sulla struttura e composizione della placca carotidea, soprattutto nella sua variante a ricostruzione tridimensionale (TC-3D),[98] essendo molto sensibile alla componente calcifica ma poco a quella non calcifica.

L'angioplastica percutanea transluminale (PTA) con stenting di prima intenzione della carotide extracranica è una metodica alternativa alla tradizionale EC, essenzialmente per i vantaggi conseguenti al fatto che si evitano i rischi connessi all'intervento chirurgico e quindi all'anestesia generale (caso in cui l'EC si conduce in anestesia generale), all’accesso chirurgico al collo e al possibile danno di nervi cranici, al tempo di clampaggio più prolungato, etc.

La misurazione dell’indice caviglia-braccio (ankle-brachial index [ABI]) rappresenta un metodo semplice e sensibile per individuare la presenza di un’arteriopatia ostruttiva periferica.

Per quanto riguarda le stenosi asintomatiche i dati dell’Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST)[468] indicano che pazienti di età non superiore a 75 anni affetti da stenosi del 70% (metodo NASCET) hanno presentato in un follow-up di 5 anni il 6% di ictus se operati, contro il 12% se sottoposti a terapia medica. In questo ultimo gruppo il 50% degli ictus è stato disabilitante.

È prassi di alcuni chirurghi non sospendere la terapia antiaggregante in caso di endoarteriectomia allo scopo di prevenire la possibile formazione di trombi “bianchi” peri-operatori. Andrebbe però  chiarito se la mancata sospensione temporanea della terapia antiaggregante possa comportare una maggiore incidenza di complicanze emorragiche quali, ad esempio, ematomi post-operatori del collo di entità tale da richiedere una revisione della ferita.
Placca a rischio

La prima documentazione di una associazione significativa fra infezioni e malattia aterosclerotica deriva da uno studio condotto su un modello animale (pollo) in cui l’infezione da herpes virus risultava essere in grado di indurre lesioni aterosclerotiche nelle grandi arterie con un andamento simile a quello che si osservava quando gli animali erano infetti e supplementati con una dieta ricca di colesterolo.[Minick,1979] Studi successivi sempre in modelli animali hanno indicato che non solo l’i

È indicato   che ogni centro valuti e renda nota la propria incidenza (dopo endoarterectomia e dopo stenting carotideo) di complicanze gravi (morte, ictus, infarto miocardico) perioperatorie, che possono condizionare l'indicazione all'intervento, specie nella stenosi carotidea asintomatica.

Le evidenze hanno finora dimostrato solo in centri esperti di eccellenza una certa equivalenza o non inferiorità dello stenting carotideo rispetto all’endoarteriectomia e ulteriori evidenze sono necessarie per cui non è indicato un cambio di tendenza dall’endoarteriectomia verso lo stenting nella correzione chirurgica di scelta della stenosi carotidea.

Le attuali evidenze sul beneficio dell’endoarteriectomia nella stenosi carotidea asintomatica sottolineano l’importanza di valutare il vantaggio della miglior terapia chirurgica nei confronti della miglior terapia medica.

In caso di stenosi carotidea sintomatica la endoarteriectomia comporta un netto anche se modesto beneficio rispetto alla sola terapia medica per stenosi tra 50% e 69% (equivalente a metodo NASCET - NNT 22 per ogni ictus ipsilaterale, NNT non significativo per ictus disabilitante e morte), ed un elevato beneficio per stenosi tra 70% e 99% (equivalente a metodo NASCET - NNT 6 e 14 rispettivamente), purché in assenza di near occlusion.

In due studi, condotti su popolazione giapponese (S-ACCESS) e cinese (CASISP) sono state confrontate con aspirina due diversi antiaggreganti piastrinici, per la prevenzione di recidive di stroke ischemico. S-ACCESS ha studiato il sarprogelato, un inibitore dei recettori della 5-idrossitriptamina, mentre il CASISP ha testato il cilostazol, un inibitore selettivo della fosfodiesterasi 3. Ambedue le molecole non hanno raggiunto il risultato di non inferiorità ma hanno dimostrato, nella popolazione studiata, un minore rischio di emorragie, sistemiche e cerebrali.
 

La monoterapia antiaggregante piastrinica, in assenza di controindicazioni, è indicata in attesa e dopo la endoarterectomia carotidea.

I dati disponibili sembrano supportare, con qualche cautela, l’affidabilità degli esami non invasivi (ecocolorDoppler dei tronchi sovraortici, angio-TC, angio-RM e angio-RM con mezzo di contrasto) per diagnosticare una stenosi carotidea tra il 70% e il 99% (equivalente a metodo NASCET), purché usati da esperti in imaging carotideo. Non si hanno sufficienti dati e servono conferme da ulteriori studi sulle stenosi tra il 50% e il 69%(equivalente a metodo NASCET).

In caso di stenosi carotidea sintomatica, nella decisione sul timing della chirurgia della carotide è indicato considerare sia le caratteristiche dell'evento clinico che i reperti della TC o RM cerebrale.

La malattia moyamoya si manifesta prevalentemente con lesioni di tipo ischemico nei bambini e di tipo emorragico negli adulti. Il sospetto clinico viene supportato dalla evidenza di una stenosi marcata o di una occlusione bilaterale della carotide interna intracranica e dei vasi del poligono del Willis. La conferma diagnostica si ottiene con l’angiografia convenzionale che evidenzia il tipico circolo neoformativo alla base dell’encefalo.

Per convenzione derivata dagli studi clinici, una stenosi carotidea si definisce sintomatica se l’ultimo episodio ischemico cerebrale o retinico congruo si è verificato nei 6 mesi precedenti. Sulla base di recenti revisioni degli stessi studi è indicato ridurre tale intervallo a non più di 3 mesi.

L'endoarteriectomia carotidea è indicata nella stenosi sintomatica uguale o maggiore del 70% (equivalente al metodo NASCET) se il rischio perioperatorio (a 1 mese dall'intervento) di morte e ogni tipo di ictus è inferiore a 6%.

La tromboendoarteriectomia carotidea in fase acuta è indicata presso un centro con certificata esperienza di interventi su questo tipo di pazienti, con bassa morbosità e mortalità (<3%), in presenza di stenosi di grado elevato o trombosi acuta congrua con i sintomi, in caso di TIA subentrante o recidivante o in caso di ictus minore stabilizzato.

La modalità con cui sono espressi i risultati negli studi e nelle metanalisi può influenzare in modo importante il peso apparente di un risultato rispetto al suo peso vero.