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Per lungo tempo la riabilitazione è rimasta scollegata dalle scienze di base e nel migliore dei casi le metodiche riabilitative prendevano spunto dall’esperienza clinica dell’evoluzione del recupero unitamente all’osservazione delle acquisizioni funzionali in termini ontogenetici nell’uomo. I tecnici della riabilitazione si ispiravano a scuole diverse e proponevano interventi grossolanamente eterogenei tra loro e tra i quali era difficile identificare il più efficace.

La depressione costituisce il principale disturbo affettivo post-ictale (PSD – post-stroke depression), interessando in media un terzo dei pazienti, ed essa è stata oggetto di intensa ricerca nel corso degli ultimi 25 anni, a partire dal modello neurobiologico di Robinson, basato su una stretta correlazione con la sede lesionale.[479] Tale modello è stato però posto in discussione, dato che la sua evidenza empirica rimane tuttora contraddittoria.

L'argomento è assai ampio e include l’attivazione di strutture preospedaliere e ospedaliere e di procedure assistenziali per il paziente con ictus.  Vi è ormai consenso diffuso che una efficiente catena di sopravvivenza dell’ictus (stroke chain of survival), che comprenda i servizi di urgenza emergenza medica (SUEM), i dipartimenti di emergenza (PS) e le strutture ospedaliere di accoglimento, operanti in stretta collaborazione e con compiti diversi a seconda dei livelli diagnostico-terapeutici disponibili, migliorano sensibilmente l’esito dei sogg

Le complicanze ischemiche gravi post-chirurgiche, sono costituite nella maggioranza dei casi, dall’insorgenza di un ictus maggiore peri-operatorio (entro 48 ore dalla chirurgia).

Il sistema renina-angiotensina è un importante sistema regolatorio renale e cardiovascolare. La ricerca di base ha prodotto nell’ultimo decennio numerose evidenze che suggeriscono il beneficio di trattamenti con farmaci che bloccano l’enzima di conversione (ACE-inibitori) o che antagonizzano il recettore tipo 1 dell'angiotensina (sartani) sulla riduzione del rischio cardiovascolare nel diabete sperimentale.[434]

Non esiste chiara dimostrazione che farmaci ipolipemizzanti diversi dalle statine riducano il rischio di ictus in pazienti non affetti da cardiopatia ischemica.[394, 395] In accordo ai dati disponibili la terapia con statine è sicura ed è associata ad una significativa riduzione del rischio di un primo ictus.

Diversamente da quanto accade per il settore degli anticoagulanti, in cui è in atto lo sviluppo di nuovi farmaci volti a sostituire i dicumarolici nella prevenzione dell’ictus nei pazienti con fibrillazione atriale, l’attenzione della ricerca farmacologica verso nuovi farmaci antipiastrinici è tutta rivolta al settore della cardiopatia ischemica.

E’ ormai ampiamente dimostrato che esiste una variabilità individuale nella entità di di inibizione piastrinica determinata dalla terapia antiaggregante con aspirina e/o clopidogrel. La percentuale di aggregazione piastrinica indotta da ADP (target di azione delle tienopiridine) e/o da acido arachidonico (influenzata dall’acido acetilsalicilico) risulta, in una percentuale non trascurabile di pazienti, sovrapponibile a quella dei soggetti non in terapia. Questo fenomeno è stato descritto come ‘resistenza’ alla terapia antiaggregante.

La trombocitopenia eparina-indotta (vedi § 10.1.3.3) è una grave complicanza della terapia sia con eparina non frazionata che con eparina a basso peso molecolare, associata ad un elevato rischio di trombosi e di morte. L’incidenza di questa sindrome varia, essendo maggiore in pazienti trattati con eparina non frazionata, maggiore quando vengono utilizzati dosaggi terapeutici e maggiore nei pazienti chirurgici che nei pazienti internistici.

La fibrillazione atriale è il più importante fattore di rischio indipendente di ictus ischemico. In base alla stratificazione del rischio individuale per il singolo paziente, anticoagulanti orali ed antiaggreganti piastrinici sono i farmaci di scelta per prevenire gli eventi embolici.

L’indicazione all’utilizzo di farmaci anticoagulanti nella fase acuta dell’ictus ischemico è attualmente molto limitata.

Prima di abbandonare definitivamente la strada della terapia neuroprotettiva dell'ictus, che ha dato risultati così clamorosi negli studi preclinici, occorre rivalutare questi problemi ed intraprendere alcuni passi necessari.[280] Ad esempio, sarebbe auspicabile poter utilizzare tecniche di neuroimmagine, quali quelle basate sulla RM, per determinare lo stadio evolutivo dell'infarto e l'estensione della penombra ma anche per misurare a tempi più brevi l'efficacia del farmaco.

Attualmente i campi di più elevato interesse  riguardanti la patologia cerebrovascolare ischemica riguardano la finestra terapeutica allargata ad oltre le  3-4.5 ore dopo l’evento acuto  e il recupero funzionale-riabilitazione delle funzioni sensitivo-motorie cerebrali, associate alle tecniche avanzate RM (DWI-PWI, fMRI). Altri concetti innovativi in rapida e continua evoluzione riguardano tutte quelle procedure atte al ripristino e mantenimento del flusso cerebrale.

Lo studio dei meccanismi in grado di indurre, mantenere ed interrompere la fibrillazione atriale è un aspetto rilevante della ricerca di base. A prescindere dalla fibrillazione atriale dovuta a preesistenti condizioni aritmogene determinate da patologie cardiache, l'aritmia di per sé determina una serie di alterazioni in grado di portare alla sua cronicizzazione.

La flogosi può essere considerata come uno dei più importanti fra i nuovi fattori di rischio candidati per l’aterosclerosi. Diversi fattori infiammatori sono stati presi in considerazione negli ultimi anni. Alcuni di questi hanno meccanismi che si sovrappongono, importanti azioni sinergiche con il processo aterosclerotico o azioni complementari nello sviluppo della trombosi arteriosa.

Il rischio di ictus cresce in maniera sostanziale con l'aumentare dell'età, come confermato anche dall'analisi dei dati del Framingham Study,[133] ma rimangono ancora da chiarire molti aspetti patogenetici legati al suo sviluppo. Nell'anziano l'elevata incidenza di ictus non è spiegabile solo con i classici fattori di rischio, alcuni dei quali, come il fumo, tendono infatti a ridursi con l'età.[134]

Nonostante la complessità ed i possibili bias insiti negli studi di epidemiologia nutrizionale, l'evidenza complessivamente disponibile suggerisce l’effetto diretto di alcuni nutrienti ed alimenti sull’ictus, prevalentemente ischemico, nonché sui diversi meccanismi patogenetici implicati.

Dati riguardanti il possibile effetto benefico dell’attività fisica nei riguardi dell’ictus derivano principalmente da studi osservazionali di coorte e non da studi clinici randomizzati.

Vari studi hanno da anni dimostrato un'aumentata prevalenza di anticorpi antifosfolipidi in pazienti con ictus ischemico e la ricerca di questi fattori di rischio è entrata nella diagnostica dei pazienti con malattia cerebrovascolare (vedi § 6.5.9).

I fattori genetici che sono associati con un incrementato rischio di ictus ischemico sono una storia familiare positiva per ictus e una serie polimorfismi genetici in geni implicati nella malattia.

Ictus ed epilessia

La riduzione della mortalità a breve termine in un paziente con ictus cerebrale espone il soggetto ad un maggior rischio di complicanze. Un settore ancora poco esplorato riguarda la comparsa di crisi epilettiche e di epilessia. Occorre ricordare che la causa principale di epilessia nel paziente anziano è di origine cerebrovascolare.

I vari processi nei quali è articolata la filiera dell’assistenza all’ictus cerebrale comprendono la prevenzione, il primo contatto, la  diagnosi, l’ avvio in emergenza in ospedale, gli  interventi della fase acuta, la gestione in  Stroke Unit, i trasferimenti dopo la fase acuta, la riabilitazione, la prevenzione secondaria, il supporto sociale e sanitario.

Il concetto di efficienza, oltre che quello di efficacia, implica obbligatoriamente una valutazione esperta del rapporto costo/efficacia. Tale valutazione può presentarsi di una notevole complessità, data la notevole variabilità del contesto gestionale ed organizzativo in Italia. Nel campo dell’ictus cerebrale tale valutazione deve essere sempre confrontata con il beneficio per il paziente, per il sistema sanitario e per la società intera.

L’organizzazione assistenziale per processi consiste nell’applicazione di un sistema per processi in ambito organizzativo, che presuppone  una esplicita identificazione del processo stesso e delle sue componenti, delle interazioni tra di essi, nonché delle loro modalità di gestione. Il maggiore vantaggio è quello di garantire il governo della continuità assistenziale controllandone la qualità, l’efficacia e l’efficienza.

Dosi profilattiche di eparina a basso peso molecolare sono efficaci per prevenire il tromboembolismo venoso nei pazienti con ictus ischemico e ridotta mobilità, con un profilo di sicurezza accettabile. Tuttavia, in considerazione dell’incremento, seppur non significativo, del rischio di emorragie maggiori con la profilassi anticoagulante, nuovi studi dovrebbero identificare quei pazienti a maggior rischio di trasformazione emorragica della lesione ischemica nei quali questo trattamento potrebbe influenzare negativamente la prognosi dell’ictus.

I nuovi farmaci antiaritmici sono caratterizzati da selettività per i canali ionici atriali e proprietà di blocco multicanale.

In due trial clinici di fase III dronedarone è risultato in grado di ridurre il rischio di ricorrenza di fibrillazione atriale; il farmaco è attualmente oggetto di revisione in rapporto al suo profilo di beneficio/rischio.

Nuovi studi dovranno meglio definire il ruolo della trombolisi nei pazienti con trombosi dei seni venosi cerebrali ad esordio particolarmente grave. Nei pazienti trattati con eparina non frazionata o a basso peso molecolare la tempistica di introduzione degli anticoagulanti orali è incerta.
Rimangono inoltre incertezze relative alla durata della prevenzione secondaria.

Non vi sono evidenze per identificare le migliori strategie di prevenzione secondaria dell'ictus ischemico in pazienti con pervietà del forame ovale.

L'incidenza di trombocitopenia eparina-indotta in pazienti con ictus che ricevono dosi terapeutiche o profilattiche di eparina non frazionata o a basso peso molecolare non è nota. L'impiego di farmaci alternativi alle irudine ricombinanti per il trattamento di questa sindrome è promettente, ma richiede ulteriori valutazioni.

Negli ultimi anni la ricerca clinica ha studiato e validato l’impiego di nuove terapie anticoagulanti, la cui caratteristica fondamentale è la selettività del meccanismo d’azione; questa capacità di bloccare uno specifico “target” della cascata emocoagulativa differenzia tali farmaci sia dalle eparine che dagli anticoagulanti orali che al contrario interagiscono in modo non selettivo a più livelli della trombogenesi.